Дефект межжелудочковой перегородки

24 Октября в 11:26 2981 0


Серьёзные ДМЖП, как правило, корригируют в детском возрасте. В отсутствие оперативного лечения у таких пациентов быстро возникает высокая лёгочная гипертензия, что делает их неоперабельными; поэтому у взрослых пациентов диагностируют именно небольшие ДМЖП, либо сочетание ДМЖП со стенозом легочной артерии; это ограничивает поступление крови в лёгкие и предотвращает развитие лёгочной гипертензии. 

Анатомия

Классификация ДМЖП основана на их локализации. 
  • Наиболее часто обнаруживают перимембранозные ДМЖП - располагаются под септальной створкой трикуспидального клапана. 
  • Субартериальные ДМЖП локализуются в отточной части МП и непосредственно примыкают к фиброзным кольцам полулунных клапанов. Как правило, правая коронарная створка аортального клапана пролабирует в такой дефект, уменьшая его эффективное отверстие и сброс крови слева направо. Однако ДМЖП именно такой анатомии наиболее часто обусловливают развитие аортальной недостаточности. 
  • Мышечные ДМЖП у взрослых пациентов регистрируют редко. 

Нарушения гемодинамики

Размеры дефекта и, соответственно, величина сброса крови определяют нарушения гемодинамики. Как правило, лево-правый сброс на уровне желудочка приводит к увеличению лёгочного кровотока, объёмной нагрузки ЛЖ и развитию его гипертрофии. У взрослых пациентов с крупными ДМЖП и высокой степенью лёгочной гипертензии обычно возникает синдром Эйзенменгера. Это состояние обусловлено превышением лёгочно-сосудистого сопротивления над периферическим, вследствие склеротических изменений лёгочных сосудов, и сопровождается развитием право-левого сброса крови и возникновением цианоза. 

Диагностика

Электрокардиография 

ДМЖП можно заподозрить на основании систолического шума, выслушиваемого слева и справа от грудины. С помощью ЭКГ регистрируют признаки перегрузки левых отделов сердца, за исключением пациентов со стенозом лёгочной артерии (преобладает нагрузка на ПЖ). У пациентов, страдающих высокой лёгочной гипертензией, обнаруживают комбинированную гипертрофию желудочков, а при развитии синдрома Эйзенменгера - выраженную гипертрофию ПЖ.

Рентгенологическое исследование

Изменения рентгенологической картины представлены усилением легочного рисунка, а также увеличением тени сердца.

Эхокардиография

ЭхоКГ позволяет получить достоверные сведения о размерах и локализации ДМЖП.

Выполнение ангиокардиографии и катетеризации сердца показаны при крупных ДМЖП, сопровождающихся развитием легочной гипертензии, для определения степени последней.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению 


Если соотношение лёгочного кровотока к системному составляет 1,5:1 и более, необходимо хирургическое вмешательство для закрытия ДМЖП. Противопоказание к проведению операции — склеротическая форма лёгочной гипертензии с право-левым сбросом крови. При сочетании ДМЖП со стенозом легочной артерии хирургическое лечение проводят обязательно. Как правило, небольшие дефекты не приводят к формированию лёгочной гипертензии. Однако небольшие ДМЖП - фактор риска возникновения инфекционного эндокардита, а следовательно, оперативное вмешательство также необходимо. 

Методики операции 

Оперативное лечение ДМЖП выполняют в условиях искусственного кровообращения, гипотермии и кардиоплегии. Небольшие дефекты (до 5 мм) ушивают, а более крупные закрывают заплатой. Эндоваскулярное закрытие краёв перимембранозного ДМЖП (при помощи специальных устройств) проводят в случае обнаружения большого расстояния между краями дефекта и полулунными (или атриовентрикулярными) клапанами. Тот же метод используют при хирургическом лечении мышечных ДМЖП. 

Результаты 

Послеоперационная летальность не превышает 1%. Пациенты, оперированные по поводу крупных ДМЖП, нуждаются в наблюдении в течение всей жизни (вследствие возможности прогрессирования лёгочной гипертензии). 

Эндоваскулярное закрытие ДМЖП. Ангиокардиограмма. 1 — При введении контрастного вещества в ЛЖ отмечается его поступление в ПЖ через ДМЖП (указано стрелкой). 2 -  После закрытия ДМЖП  при помощи Amplalzer Septal Occluder (указано стрелкой) сброса контрастного вещества не регистрируется
Рис. 1. Эндоваскулярное закрытие ДМЖП. Ангиокардиограмма. 1 — При введении контрастного вещества в ЛЖ отмечается его поступление в ПЖ через ДМЖП (указано стрелкой). 2 - После закрытия ДМЖП при помощи Amplalzer Septal Occluder (указано стрелкой) сброса контрастного вещества не регистрируется

Подзолков В.П., Зеленикин М.М.
Врожденные пороки сердца у взрослых
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия