Беременность и стеноз митрального клапана

12 Марта в 11:52 845 0


Хотя в Европе распространенность ревматической болезни сердца снижается, она все еще служит причиной большинства осложнений со стороны сердца во время беременности. Стеноз МК, практически всегда имеющий ревматическую этиологию, - самое частое (90%) и важное нарушение у беременных. Смертность среди беременных с минимальными клиническими признаками стеноза не превышает 1%, а в тяжелых случаях может достигать 5%. Периодами наибольшего риска считают первый и второй периоды родов, а также ранний послеродовый период. 

Градиент давления в суженном МК во время беременности может значительно увеличиваться, что связано с физиологическим увеличением ЧСС (уменьшение времени диастолического наполнения ЛЖ) и сердечного выброса. Это может привести к росту давления заклинивания в ЛП и ЛА и неспособности к увеличению минутного сердечного выброса в соответствии с физической нагрузкой. Манифестация клинических симптомов (чрезмерная утомляемость, одышка при физической нагрузке и ночная, ортопноэ) возможна даже у женщин с умеренным стенозом клапана или у ранее бессимптомных беременных (как правило, во II триместре). Возникновение ФП может усугубить состояние пациенток и привести к развитию острого отека легких. 

Прогностические факторы неблагоприятного исхода для матери включают степень стеноза МК (площадь митрального отверстия менее 1,5 см2), функциональный класс СН по NYHA (II или более) до беременности и нарушения со стороны сердца в анамнезе. Пациенткам с умеренным стенозом клапана (площадь митрального отверстия более 1,5 см2), у которых клинические симптомы отсутствуют или незначительны, практически всегда рекомендуют ограничение потребления соли и снижение физической активности (вплоть до полного соблюдения постельного режима), а также назначают медикаментозное лечение (мочегонные средства для уменьшения легочного и венозного застоя, β-адреноблокаторы для снижения ЧСС и повышения периода диастолического наполнения). 

При возникновении тахиаритмий (например, ФП или НЖТ) требуется немедленное лечение с помощью постоянной электроимпульсной терапии. Антикоагулянтная терапия рекомендована пациенткам с ФП. У больных с умеренным стенозом МК (площадь митрального отверстия около 1,1-1,5 см2) используют различные терапевтические стратегии, выбор которых зависит от тяжести симптомов до и во время беременности, а также от повышения давления в ЛА. Пациентки с незначительными клиническими симптомами (СН I-II ФК) или их отсутствием должны пройти тщательный ЭхоКГ-контроль (измерение среднего трансмитрального градиента и давления в ЛА) и клинический осмотр. 


Баллонную чрескожную вальвулопластику или замену клапана во время беременности следует рассматривать в тех случаях, когда симптомы сохраняются, несмотря на проведение оптимального лечения. Больным с тяжелым стенозом МК (площадь митрального отверстия менее 1 см2) чрескожную баллонную вальвулопластику или хирургическое вмешательство следует выполнять до зачатия. Беременные нуждаются в регулярном мониторинге или проведении планового вмешательства. 

Выполнение в квалифицированных центрах чрескожной баллонной вальвулопластики - метода первого выбора при хирургическом лечении анатомически подходящих клапанов (податливые необызвествленные клапаны без значительного подклапанного утолщения или выраженной митральной регургитации у молодых пациенток), продемонстрировавшего свою эффективность и безопасность во время беременности, - приводит к существенному сокращению перинатальной смертности. 

Роды должны быть тщательно спланированы. Эффективное обезболивание для минимизации боли и беспокойства в дополнение к укорочению второго периода родов приводит к снижению гемодинамической нагрузки на сердце матери. Мониторинг ЭКГ необходим для документальной регистрации нарушений ритма. При среднетяжелом и тяжелом митральном стенозе с целью контроля водного баланса нередко используют катетеры Свана-Ганца. Безопасность грудного вскармливания зависит от назначения матери в послеродовом периоде медикаментозного лечения.

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия