Беременность и искусственный клапан сердца

12 Марта в 11:56 2949 0


У женщин детородного возраста проведение хирургической коррекции всегда предпочтительнее, чем замена клапана, но ее нужно выполнять как можно раньше. Если замена клапана все-таки необходима, то при принятии решения о применении лучшего типа протеза следует учитывать возраст женщины (для очень молодых женщин типична быстрая дегенерация ткани клапана), существование мерцательной аритмии, необходимость в назначении антикоагулянтов и риск проведения повторной операции (сложная анатомия). Установку биологического клапана считают лучшим выбором при условии, что женщине сообщают об ухудшении структуры нативного клапана, связанном с беременностью, и неизбежностью проведения повторной операции. 

По данным ранее проведенных исследований, ускоренную структурную деградацию клапана обычно вызывает беременность (12-60%). Частота проведения повторных операций по замене клапана на протяжении 5-10 лет составила 60-80%, а смертность в результате их выполнения - 2-3,8%. Благодаря большему сроку службы некоторых доступных в настоящее время бычьих клапанов и более низкой смертности при проведении повторной операции установка биологического клапана, вероятно, - лучший выбор для женщин детородного возраста. 

Наблюдение за больными, которым было выполнено подобное вмешательство, должно включать регулярную клиническую оценку и проведение 2D-ЭхоКГ с целью своевременного обнаружения ухудшения структуры клапана. Назначение антибактериальных препаратов во время родов рекомендовано пациенткам высокого риска. У женщин с механическими клапанами беременность обусловливает возникновение риска тромбоза протезированного клапана и (или) системной эмболии, составляющего около 10%, что делает необходимым применение антикоагулянтов. По данным литературы, суммарная материнская смертность достигает 2,9%, в то время как обширное кровотечение развивается в 2,5% всех беременностей (в основном во время родов).

Использование варфарина, особенно между 6-й и 12-й неделями беременности, в 6% случаев приводит к возникновению эмбриопатий (гипоплазия носовой кости, атрофия зрительного нерва), способствующих увеличению частоты самопроизвольных выкидышей или мертворождения (мозговое эмбриональное кровоизлияние). В связи с этим женщин с механическими клапанами сердца следует информировать о риске беременности и необходимости ее немедленного подтверждения в случае задержки менструации. 

Выбор режима антикоагулянтной терапии зависит от нескольких факторов: типа (например, старое поколение шариковых протезов или новый двухлепестковый) и расположения протеза клапана (митральный или аортальный), указаний на тромбоэмболии в анамнезе, дозы варфарина, существования ФП и пожеланий будущих родителей. Риски антикоагулянтного лечения (табл. 1) необходимо обсуждать с семейной парой. 

Таблица 1
Антикоагулянтная терапия во время беременности 
РискВарфарин
Гепарин натрия
(в I триместре)
Гепарин натрия в течение беременностиНизкомолекулярный гепарин
Для плодаСмерть, %3024-12
Эмбриопатия, %4-102-?
Для материСмерть, %1,84,27?-16
Тромбоэмболия, %3,99-2425-33,31,9-12,3
Примечание: выводы основаны на результатах длительных исследований. 

В связи с недостатком исследований и ограничением данных антикоагулянтное лечение беременных остается спорным вопросом. Несмотря на широкое использование низкомолекулярного гепарина вне и во время беременности, были высказаны сомнения о его эффективности в отношении профилактики тромбоэмболии во время беременности. 


В клиническом руководстве по антикоагулянтной терапии во время беременности, недавно изданном Американским колледжем торакальных хирургов, есть данные производителей низкомолекулярного гепарина о безопасности использования препарата во время беременности. Они основаны на постмаркетинговых исследованиях, проведенных у неустановленного числа пациентов с тромбозом клапанов, получавших низкомолекулярный гепарин, а также на результатах открытого рандомизированного исследования, сравнивавшего применение эноксапарина натрия с использованием варфарина и нефракционированного гепарина у беременных с протезами клапанов сердца. 

Исследование было прекращено после гибели двух человек, применявших эноксапарин натрия. В своем обзоре Оран и соавт. подчеркнули важность тщательного контроля и коррекции дозы для поддержания целевой концентрации антифактора Ха. Частота тромбоэмболических осложнений у беременных с механическими клапанами сердца, получающих низкомолекулярный гепарин, колебалась от 12% (десять из 81 случаев) в общей популяции населения до 2% (один из 51 случая) у беременных, у которых контролировали содержание антифактора Ха. 

Рекомендации, основанные на знаниях и практическом опыте авторов

  • Комбинация гепарина натрия и варфарина: лечение варфарином прекращают при получении положительного результата теста на беременность. Гепарин натрия применяют в первые 13 нед беременности, переходя на прием варфарина во II триместре и продолжая его до 36-й недели беременности. Применение гепарина натрия возобновляют в ближайшие 12-24 ч после родов. Во время беременности его вводят п/к 2-3 раза в день в дозе, необходимой для постоянного поддержания показателя частичного тромбопластинового времени, в два раза превышающего нормальные значения. Контроль выполняют, по крайней мере, два раза в неделю.
  • Комбинация низкомолекулярного гепарина и варфарина: лечение варфарином прекращают при получении положительного результата теста на беременность. Низкомолекулярный гепарин применяют в первые 13 нед беременности, переходя на прием варфарина во II триместре и продолжая его до 36-й недели беременности. После родов вновь возвращаются к использованию гепарина. Во время беременности низкомолекулярный гепарин вводят п/к два раза в день с учетом массы тела и сохранения концентрации антифактора Ха около 0,7-1,2 МЕ/мл в течение 4-6 ч после инъекции. Определение содержания антифактора Xa следует выполнять еженедельно, потому что во время беременности, вероятно, возникнет потребность в увеличении дозы. Изменение схемы лечения лучше проводить во время госпитализации.
  • Низкомолекулярный гепарин на протяжении всей беременности вводят два раза в день в дозе, подбираемой с учетом массы тела (для достижения концентрации антифактора Xa около 0,7-1,2 МЕ/мл в течение 4-6 ч после п/к инъекции). Определение содержания антифактора Xa следует выполнять еженедельно, потому что во время беременности, вероятно, возникнет потребность в увеличении дозы.
  • Женщинам, отнесенным к группе высокого риска развития тромбоэмболии (например, с протезом МК старшего поколения или указаниями на тромбоэмболию в анамнезе), особенно получающие низкую суточную дозу варфарина или аценокумарола (доза варфарина менее 5 мг и доза аценокумарола менее 2 мг необходима для достижения целевого значения МНО), можно применять варфарин на протяжении всей беременности с заменой на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, как было описано ранее, ближе к родам. Котруфо при обследовании 20 женщин, нуждающихся в получении во время беременности варфарина в дозе менее 5 мг в день, не обнаружил ни одного случая развития эмбриопатии. Перед выбором этого варианта лечения следует подробно обсудить с пациентом потенциальный риск и преимущества этого подхода.
  • Женщинам с протезами клапанов и высоким риском развития тромбоэмболии рекомендовано назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (по 75-100 мг в день). 
Пациенткам, получающим антикоагулянтную терапию, кесарево сечение выполняют в плановом порядке на сроке 38 нед. Это обеспечивает безопасность матери и ребенка и сводит к минимуму отрезок времени, в течение которого мать не защищена антикоагулянтами.

Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия