Атриовентрикулярная тахикардия при дополнительном пути проведения

28 Февраля в 15:33 710 0


У пациентов с двунаправленным проведением по ДПП или со скрытым ДПП наиболее частой аритмией является ортодромная АВРТ, которая использует ДПП в качестве ретроградного колена круга циркуляции (рис. 1). В обоих случаях ортодромная АВРТ может быть вызвана предсердной ЭС, которая антероградно блокируется в ДПП, так что ее фронт волны возбуждения проводится к желудочкам через систему АВ-узел-пучок Гиса. При активации желудочков волновой фронт возвращается к предсердиям через ДПП. В ином случае ортодромная АВРТ может выть вызвана желудочковым преждевременным сокращением, ретроградно проведенным к предсердиям только через ДПП, а импульс возвращается обратно к желудочкам через систему АВ-узел-пучок Гиса, таким образом без предвозбуждения желудочков. 

Пример ЭКГ во время синусового ритма и ортодромной АВРТ с участием двунаправленно проводящего правостороннего ДПП на свободной стенке (А, Б) и скрытого левостороннего ДПП (В, Г). Д, Е - реальные записи ЭКГ в отведениях I, II, III в том же случае. Механизм АВРТ идентичен в обоих случаях, но поскольку скрытый ДПП проводит только в ВА-направлении, во время синусового ритма нет признаков предвозбуждения желудочков (Е). Зубцы Т при АВРТ на ЭКГ (Д) отрицательные в отведении III, вследствие электрической памяти сердца. Обратите внимание на отрицательные зубцы Р в отведении I на ЭКГ (Е), как проявление ВА-проведения по левостороннему ДПП.
Рис. 1. Пример ЭКГ во время синусового ритма и ортодромной АВРТ с участием двунаправленно проводящего правостороннего ДПП на свободной стенке (А, Б) и скрытого левостороннего ДПП (В, Г). 
Д, Е - реальные записи ЭКГ в отведениях I, II, III в том же случае. Механизм АВРТ идентичен в обоих случаях, но поскольку скрытый ДПП проводит только в ВА-направлении, во время синусового ритма нет признаков предвозбуждения желудочков (Е). Зубцы Т при АВРТ на ЭКГ (Д) отрицательные в отведении III, вследствие электрической памяти сердца. 
Обратите внимание на отрицательные зубцы Р в отведении I на ЭКГ (Е), как проявление ВА-проведения по левостороннему ДПП.

У небольшого числа пациентов с синдромом WPW развивается антидромная АВРТ, которая использует ДПП в качестве антероградного звена круга циркуляции возбуждения и нормальную АВ-узловую систему или второй ДПП - ретроградного (рис. 2). Некоторые из этих предположительно антидромных АВРТ при синдроме WPW в действительности являются АВУРТ с АВ-проведением, минуя ДПП. В последнем случае устранение проведения по ДПП (который выступает в роли "очевидца") не предотвращает тахикардию. Тахикардии с предвозбуждением при синдроме WPW могут также наблюдаться у пациентов с развивающейся пароксизмальной предсердной тахикардией, ТП и ФП. 

А - антидромная АВРТ с левосторонним ДПП. Б - отведения I, II, III и V1 показаны одновременно с внутрисердечными биполярными записями из верхних отделов ПП (ВПП), пучка Гиса и коронарного синуса (КС). Преждевременный предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 220 мс проводится к желудочкам по ДПП и возвращается к предсердиям через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса. Ретроградное возбуждение предсердий начинается в отведении пучка Гиса и предваряется потенциалом пучка Гиса.
Рис. 2. А - антидромная АВРТ с левосторонним ДПП. 
Б - отведения I, II, III и V1 показаны одновременно с внутрисердечными биполярными записями из верхних отделов ПП (ВПП), пучка Гиса и коронарного синуса (КС). Преждевременный предсердный экстрастимул с интервалом сцепления 220 мс проводится к желудочкам по ДПП и возвращается к предсердиям через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса. Ретроградное возбуждение предсердий начинается в отведении пучка Гиса и предваряется потенциалом пучка Гиса.

У пациентов с декрементным правосторонним атриофасцикулярным или АВ-ДПП ("механизмы Махайма") развивается антидромная АВРТ с конфигурацией по типу БЛНПГ, при которой АВ-проведение осуществляется через правосторонний ДПП и ретроградное проведение через нормальную систему АВ-узла (рис. 3). В исключительных случаях бывают левосторонние, медленно и декрементно проводящие АВ-обходные пути, приводящие к НЖТ с широкими комплексами QRS, конфигурацией по типу БПНПГ и отклонением электрической оси сердца вправо (рис. 4). При ПУРТ с P-R ‹R-P медленно проводящий ДПП используется в качестве ретроградного звена и АВ-узел - как антероградное колено круга циркуляции (рис. 5).

Правый атриофасцикулярный ДПП у пациента с поражением трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна. А - время АВ-проведения через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса и через атриофасцикулярный проводящий путь. Ниже показана ЭКГ во время синусового ритма, демонстрирующая интервал P-R длительностью 160 мс и не очень явные признаки предвозбуждения. Б - изображение круга циркуляции тахикардии и ниже фактическая (текущая) тахикардия с конфигурацией QRS по типу БЛНПГ. В - анатомический срез в правой косой проекции, отображающий локализацию нормального трикуспидального клапана (ТК) и смещение септальной створки этого клапана по направлению к желудочку (пунктирная линия) для имитации границ трикуспидального клапана у этого пациента, как продемонстрировано на ангиограмме ПП. На кадре ангиограммы внизу белая пунктирная линия отображает контур септальной створки трикуспидального клапана и нижнюю полую вену, а голубая пунктирная линия очерчивает границы теоретически ожидаемого уровня нормальной септальной створки трикуспидального клапана.
Рис. 3. Правый атриофасцикулярный ДПП у пациента с поражением трикуспидального клапана при аномалии Эбштейна. 
А - время АВ-проведения через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса и через атриофасцикулярный проводящий путь. Ниже показана ЭКГ во время синусового ритма, демонстрирующая интервал P-R длительностью 160 мс и не очень явные признаки предвозбуждения. 
Б - изображение круга циркуляции тахикардии и ниже фактическая (текущая) тахикардия с конфигурацией QRS по типу БЛНПГ. В - анатомический срез в правой косой проекции, отображающий локализацию нормального трикуспидального клапана (ТК) и смещение септальной створки этого клапана по направлению к желудочку (пунктирная линия) для имитации границ трикуспидального клапана у этого пациента, как продемонстрировано на ангиограмме ПП. На кадре ангиограммы внизу белая пунктирная линия отображает контур септальной створки трикуспидального клапана и нижнюю полую вену, а голубая пунктирная линия очерчивает границы теоретически ожидаемого уровня нормальной септальной створки трикуспидального клапана.


Левосторонний, медленно и декрементно проводящий ДПП, участвующий в качестве антероградного звена антидромной АВРТ, включающей систему АВ-узел-пучок Гиса в круг циркуляции импульса в качестве ретроградного колена. А - ЭКГ во время синусового ритма и во время антидромной АВРТ. Комплекс QRS во время тахикардии широкий и имеет конфигурацию БПНПГ. Б - отведения I, II, III, V1 и V6 изображены одновременно с внутрисердечными записями из верхних отделов ПП (ВПП), верхушки ПЖ (ВПЖ), коронарного синуса и области пучка Гиса. Предсердный экстрастимул, нанесенный во время тахикардии из коронарного синуса, захватывает предсердия (интервал А-А, следующий за экстрастимулом, составляет 350 мс, в то время как цикл тахикардии составляет 430 мс) и также способствует последующей желудочковой активности в идентичной пропорции (интервал V-V после этой предсердной ЭС 350 мс). Эти находки доказывают, что предсердия участвуют в цикле тахикардии.
Рис. 4. Левосторонний, медленно и декрементно проводящий ДПП, участвующий в качестве антероградного звена антидромной АВРТ, включающей систему АВ-узел-пучок Гиса в круг циркуляции импульса в качестве ретроградного колена. 
А - ЭКГ во время синусового ритма и во время антидромной АВРТ. Комплекс QRS во время тахикардии широкий и имеет конфигурацию БПНПГ. 
Б - отведения I, II, III, V1 и V6 изображены одновременно с внутрисердечными записями из верхних отделов ПП (ВПП), верхушки ПЖ (ВПЖ), коронарного синуса и области пучка Гиса. Предсердный экстрастимул, нанесенный во время тахикардии из коронарного синуса, захватывает предсердия (интервал А-А, следующий за экстрастимулом, составляет 350 мс, в то время как цикл тахикардии составляет 430 мс) и также способствует последующей желудочковой активности в идентичной пропорции (интервал V-V после этой предсердной ЭС 350 мс). Эти находки доказывают, что предсердия участвуют в цикле тахикардии.

А - ПУРТ с использованием медленного, декрементно проводящего ретроградного ДПП. Отсутствуют признаки предвозбуждения во время синусового ритма, поскольку время АВ-проведения через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса гораздо короче, чем через ДПП, вследствие того что ДПП функционирует только в ВА-направлении. Б - во время тахикардии интервал ВА очень длинный и приводит к тому, что P-R ‹R-P. В - зубцы Р во время ПУРТ отрицательны в нижних отведениях, положительны в V1 и отрицательны в V6.
Рис. 5. А - ПУРТ с использованием медленного, декрементно проводящего ретроградного ДПП. Отсутствуют признаки предвозбуждения во время синусового ритма, поскольку время АВ-проведения через нормальную систему АВ-узел-пучок Гиса гораздо короче, чем через ДПП, вследствие того что ДПП функционирует только в ВА-направлении. 
Б - во время тахикардии интервал ВА очень длинный и приводит к тому, что P-R ‹R-P. 
В - зубцы Р во время ПУРТ отрицательны в нижних отведениях, положительны в V1 и отрицательны в V6.

Jerónimo Farré, Hein J.J. Wellens, José M. Rubio и Juan Benezet
Наджелудочковая тахикардия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия