Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия

05 Февраля в 1:21 2406 0


Терминология, классификация, анатомия

Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия встречается в 1,1-3,1% всех врожденных пороков сердца и занимает третье место по распространенности среди пороков «синего типа» [17]. Впервые эта аномалия была описана в 1817 г. Kreysig. Обязательными составными элементами порока, обуславливающими его гемодинамику, являются: отсутствие сообщения между правым предсердием и правым желудочком, межпредссрдное сообщение и сообщение между системной и легочной циркуляциями (дефект межредсердной перегородки, открытый артериальный проток или коллатеральные сосуды).

Современная классификация порока должна отражать три основных момента: комбинацию сегментов сердца, морфологию атрезии правого атриовентрикулярного отверстия, а также сопутствующие аномалии. Классификация, отвечающая вышеперечисленным требованиям и удобная для клинического использования, в литературе отсутствует, а имеется широкий спектр классификаций, основанных на различных принципах.

Согласно классификации, отралтющей морфологию атрезии правого атриовентрикулярного отверстия, выделяют пять форм порока: мышечную, мембранозную, клапанную, типа аномалии Эбштейна и типа атриовентрикулярной коммуникации. При мышечном типе атрезии отсутствуют анатомический и потенциальный контакты между правым предсердием и правым желудочком: слепо заканчивающееся дно правого предсердия находится над свободной стенкой левого желудочка, т.е. имеет место правопредсердно-правожелудочковая дискордантность. В случае мембранозной атрезии контакт между правым предсердием и правым желудочком также нарушен, однако дно правого предсердия находится над атриовентрикулярной частью мембранозной перегородки.

Для обеих форм порока характерен уменьшенный в размерах и не полностью сформированный правый желудочек, синусная часть которого отсутствует. При клапанной атрезии правого атриовентрикулярного отверстия правопредсердно-правожелудочковый контакт сохранен: между полостями находится неперфорированная мембрана или полностью сросшиеся маленькие створки трикуспидального клапана, т.е. имеет место правопредсердно-правожелудочковая конкордантность. В правом желудочке иногда находится рудиментарный натягивающий аппарат, правый желудочек уменьшен в размерах, но полностью сформирован.

При пороке типа аномалии Эбштейна присутствует неперфорированный трикуспидальный клапан со смещенными в полость правого желудочка створками. Атрезия правого атриовентрикулярного отверстия типа атриовентрикулярной коммуникации характеризуется тем, что створки общего атриовентрикулярного клапана блокируют выход из правого предсердия в правый желудочек. В ряде других морфологических классификаций разделение на вышеуказанные пять форм отсутствует, а выделены только две формы - с конкордантными и дискордантными взаимоотношениями между правым предсердием и правым желудочком.

Морфологические классификации трудно применять в клинической практике, поэтому большинство классификаций основано на оценке сопутствующих пороков сердца: расположения магистральных сосудов (нормального, транспозиционного или мальпозиционного), состояния легочно-артериального дерева, размеров дефекта межжелудочковой перегородки. Ряд классификаций основан на оценке состояния малого круга кровообращения с выделением типов порока с уменьшенным, нормальным, увеличенным или меняющимся в течение жизни легочным кровотоком. Смешанные классификации учитывают не только величину легочного кровотока, но и характеристику сопутствующих пороков сердца.

Течение порока

Естественный прогноз атрезии правого атриовентрикулярного отверстия плохой. На первом году умирают 55-67%, а к 10 годам - 90% детей [18]. Тяжесть состояния и ранняя смертность могут быть обусловлены как резко уменьшенным, так и резко увеличенным легочным кровотоком. Самый плохой прогноз с выживаемостью лишь до 3-х месяцев отмечен у пациентов с сопутствующей атрезией легочной артерии или транспозицией магистральных сосудов без стеноза легочной артерии. Более благоприятное течение заболевания с выживаемостью до 18-57 лет описано у больных с нормальным расположением магистральных сосудов и таким соотношением между размерами дефекта межжелудочковой перегородки и степенью выраженности стеноза легочной артерии, при котором величина отношения легочного кровотока к системному близка к единице.

Самой частой причиной изменения гемодинамики в течение жизни при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия является спонтанное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки, встречающееся в 30-44% случаев. Характерными признаками закрытия дефекта межжелудочковой перегородки являются усиление цианоза, исчезновение систолического шума, прогрессирующее обеднение легочного рисунка.

Диагностика

Клиническая картина при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия не является специфической и существенно не отличается от таковой при других цианотических пороках сердца. Основными жалобами являются утомляемость и одышка при физической нагрузке, отставание в физическом развитии. Характерным симптомом является цианоз кожных покровов. Цианотично-одышечные приступы отмечены у 14-51% больных, чаще при наличии стеноза легочной артерии. Аускультативно II тон на легочной артерии ослаблен (преимущественно у пациентов со стенозом легочной артерии). При отсутствии стеноза II тон чаще всего усилен. В большинстве случаев над сердцем выслушивается систолический шум. Отсутствие последнего в большинстве случаев обусловлено отсутствием дефекта межжелудочковой перегородки, а также крайней степенью стеноза или атрезией легочной артерии.

Наиболее характерным электрокардиографическим признаком является отклонение электрической оси сердца влево. В большинстве случаев это сочетается с наличием признаков гипертрофии правого предсердия и левого желудочка (рис. 1). Фонокардиографические признаки, патогномоиичные для атрезии правого атриовентрикулярного отверстия, отсутствуют. Фонокардиографическая картина порока определяется анатомо-гемодинамическим вариантом атрезии правого атриовентрикулярного отверстия и сопутствующими аномалиями.

serdc_114.jpg
Puc. 1.   Электрокардиограмма больного К..
10 лет. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии правого предсердия и левого желудочка.

Основными эхокардиографическими признаками атрезии правого атриовентрикулярного отверстия являются отсутствие трикуспидалього клапана, наличие межпредсердного сообщения, увеличение полости левого желудочка, также увеличение амплитуды движения и систолическое пролабирование створок единственного атриовентрикулярного клапана.

Наиболее характерным для атрезии правого атриовентрикулярного отверстия рентгенологическим признаком является «подрезанность» правого контура сердца на уровне правого желудочка в левой передней косой проекции вследствие отсутствия синусной части правого желудочка. В большинстве случаев имеет место увеличение правого предсердия и левого желудочка в левой передней косой проекции (рис. 2). Легочный рисунок может быть как обедненным, так и усиленным, в зависимости от наличия или отсутствия стеноза легочной артерии.

serdc_115.jpg
Рис. 2. Рентгенограмма больного Ф, 12 лет (левая переднекосая проекция). Отмечается симптом «подрезанности» правого контура сердца на уровне правого желудочка. Правое предсердие увеличено.

Основными методами диагностики атрезии правого атриовентрикулярного отверстия являются катетеризация сердца и ангиокардиография. Катетеризация сердца выявляет невозможность проведения катетера из правого предсердия в правый желудочек. Из правого предсердия катетер через межпредсердное сообщение проходит в левое предсердие и далее через левый атриовентрикулярный клапан - в левый желудочек. Катетеризация правого желудочка и легочной артерии представляет трудности из-за маленьких размеров дефекта межжелудочковой перегородки.

Максимальное и среднее давление в правом предсердии обычно повышено. Величина градиента давления между предсердиями обратно пропорциональна размерам дефекта межпредсердной перегородки. При маленьких дефектах межжелудочковой перегородки выявляется градиент систолического давления между желудочками. Анализ газового состава крови свидетельствует о снижении насыщения крови кислородом в левом предсердии вследствие сброса справа налево на уровне предсердий. Величина сброса зависит от размеров межпредсердного сообщения и величины легочного кровотока. При введении контрастного вещества в правое предсердие имеет место характерная последовательность контрастирования камер сердца: правое предсердие - левое предсердие - левый желудочек - правый желудочек - магистральные сосуды (рис. 3). В передне-задней рентгенологической проекции между контрастированными правым предсердием и левым желудочком виден неконтрастированный участок треугольной формы, соответствующий отсутствующей синусной части правого желудочка.

serdc_116.jpg
Рис. 3.   Правая атриограмма больного Г.,   7 лет.
Характерная для атрезии правого атриовентрикулярного отверстия последовательность контрастирования камер сердца: правое предсердие - левое предсердие -левый желудочек. Между правым предсердием и левым желудочком - треугольник просветления, соответствующий отсутствующей синусной части правого желудочка (показан стрелкой).

Хирургическое лечение

Атрезия правого атриовептрикулярного отверстия относится к тем сложным врожденным порокам сердца, анатомическая коррекция которых невозможна. Поэтому хирургическое лечение включает различные паллиативные вмешательства и гемодинамическую коррекцию порока.

Паллиативные операции

Паллиативное хирургическое лечение атрезии правого атриовентрикулярного отверстия направлено на увеличение легочного кровотока при его дефиците (устранение обструкции на уровне дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, создание межартериальных анастомозов), а также на уменьшение легочного кровотока при его избыточности.

Операция сужения легочной артерии при увеличенном легочном кровотоке, проводимая с целью купирования недостаточности кровообращения и предотвращения необратимых изменений в легочных сосудах, нашла свое применение преимущественно у детей первого года жизни [19]. Своевременное предотвращение развития легочной гипертензии позволяет в некоторых случаях через несколько лет после сужения легочной артерии успешно выполнить операцию Фонтена.

При наличии маленького дефекта межпредсердной перегородки, создающего большой градиент среднего давления между предсердиями и приводящего к развитию недостаточности кровообращения, у детей раннего возраста выполняют закрытую атриосептостомию [20]. Расширение дефекта межпредсердной перегородки может быть проведено одновременно с операцией межартериалыюго анастомоза у пациентов более старшего возраста.

Учитывая, что при атрезии правого атриовентрикулярного отверстия самой частой локализацией обструкции на пути легочного кровотока является дефект межжелудочковой перегородки, определенное распространение получила операция расширения дефекта межжелудочковой перегородки и реконструкции путей оттока из правого желудочка [6]. Операцию обычно проводят больным с маленьким дефектом межжелудочковой перегородки и уже выполненным межартериальиым анастомозом, которым из-за гипоплазии легочных артерий невозможно выполнить операцию Фонтена. В большинстве случаев вмешательство включает устранение межартериального анастомоза, расширение дефекта межжелудочковой перегородки и (при необходимости) иссечение инфундибулярного стеноза, легочную вальвулопластику и пластическое расширение выводного отдела правого желудочка.

Госпитальная летальность после этого вмешательства составляет 12-14%. В результате операции достигается значительное уменьшение артериальной гипоксемии и равномерное расширение легочно-артериального дерева. Описаны единичные успешные операции Фонтена, выполненные через несколько лет после реконструкции путей оттока из правого желудочка. Однако трудности выполнения дозированной реконструкции (в особенности определения оптимального размера дефекта межжелудочковой перегородки, позволяющего увеличить легочный кровоток, не приводя при этом к развитию легочной гипертепзии) не позволили до настоящего времени внедрить эту операцию в широкую клиническую практику.

Основное место в паллиативном хирургическом лечении атрезии правого атриовентрикулярного отверстия принадлежит межартериальным анастомозам. Традиционно у больных в первые месяцы жизни предпочтение отдавалось анастомозам Ватерстона-Кули и Поттса как наиболее технически простым для выполнения в этом возрасте. У пациентов старше 6-ти месяцев чалю всего применяли анастомоз Блелока-Тауссиг, а также кавопульмональный анастомоз. Однако изучение отдаленных результатов показало, что анастомоз Ватерстона-Кули часто приводит к деформации правой легочной артерии, в 40% случаев после анастомоза Поттса происходит развитие легочной гипертепзии, а после анастомоза Блелока-Тауссиг отмечается самая низкая выживаемость и самое быстрое развитие гипофункции анастомоза; у пациентов после кавопульмонального анастомоза в значительном проценте случаев развиваются коллатерали между полыми венами, а также внутрилегочные артериовенозные фистулы.

Вышеописанные побочные эффекты этих анастомозов уменьшают вероятность выполнения в будущем операции Фонтена и ухудшают ее результаты. В настоящее время наилучшим анастомозом, подготавливающим больных к последующей операции Фонтена, является двунаправленный кавопульмональный анастомоз [14]. Операция приводит к значительному уменьшению артериальной гипоксемии, увеличению фракции выброса левого желудочка, а также уменьшению общелегочного сопротивления [2].

Разработаны следующие методики двунаправленного кавопульмонального анастомоза: правосторонний анастомоз, левосторонний анастомоз (при левосторонней верхней полой вене), двухсторонний анастомоз (при двухсторонних верхних полых венах), а также правосторонний анастомоз с закрытием заплатой устья верхней полой вены или операция геми-Фонтена. Операция позволяет одновременно выполнять различные дополнительные процедуры: расширение межпредсердного сообщения, пластику легочных артерий, пластику атриовентрикулярных клапанов и т. д., облегчающие осуществление впоследствии операции Фонтена (рис. 4).



serdc_117.jpg
Рис. 4. Схема операции правостороннего двунаправленного кавопульмонального анастомоза с перевязкой ствола легочной артерии, расширением овального окна и пластикой правой легочной артерии. ВПВ - верхняя полая вена: 3 - загната: ЛС - легочный ствол; ООО - открытое овальное окно; НПВ - нижняя полая вена; ПЛА - правая легочная артерия.

Наилучшие ближайшие и отдаленные результаты достигнуты после операций геми-Фонтена и правостороннего двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Основными факторами риска для данного типа операции являются высокие значения среднего давления в легочной артерии и общелегочного сопротивления (более 20 мм рт. ст. и 5 ед/м2). Описаны удачные операции Фонтена после двунаправленного кавопульмонального анастомоза. Однако следует отметить, что анастомоз не обеспечивает равномерного двухстороннего легочного кровотока, а относительная немногочисленность длительных отдаленных результатов не позволяет исключить развитие внутрилегочпых артериовенозных фистул.

Гемодинамическая коррекция атрезии правого атриовентрикулярного отверстия

Первые операции гемодинамической коррекции атрезии правого атриовентрикулярного отверстия были выполнены F. Fontan с соавт, в 1968 г. [9]. Вмешательство включало закрытие межпрсдсердного сообщения, имплантацию гомоклапана в устье нижней полой вены, создание правопредсердно-легочного анастомоза с помощью аортального гомопротеза и выполнение кавопульмонального анастомоза (рис. 5). Предложенное вмешательство получило название операции Фонтена. Choussat А. с соавт. (1977 г.) [8] были предложены критерии операбельности, главным из которых являются: общелегочное сопротивление менее 4 ед/м2, фракция выброса левого желудочка не менее 60%, нормальные размеры легочных артерий.

Оригинальная методика претерпела существенные изменения, были предложены различные ее модификации: предсердно-желудочковый анастомоз [7], предсердно-легочный анастомоз с сохранением клапана легочной артерии [12], предсердно-легочный анастомоз со стволом легочной артерии, полный кавопульмональныи анастомоз [11] (рис. 6-9). Показано, что операции предсердно-желудочкового анастомоза и операция предсердно-легочного анастомоза сопровождаются достаточно высокой ближайшей и отдаленной летальностью и не имеют каких-либо гемодинамических преимуществ [3].

При использовании протезов в значительном проценте случаев отмечены их тромбоз и стенозирование. Поэтому методами выбора являются прямой предсердно-легочный и полный кавопульмональныи анастомозы, причем последний имеет наибольшее количество сторонников из-за более благоприятного ближайшего послеоперационного периода (менее выраженной недостаточности кровообращения и более редких тромбоэмболических осложнений), а также меньшего количества как ранних, так и отдаленных аритмий [3,16]. В последние годы достаточно широкое распространение получила также операция экстракардиального кондуита [5].


serdc_118.jpg
Рис. 5. Схема оригинальной операции Фонтена: А - вид сердца до операции. Пунктиром обозначен дефект межпредсердной перегородки; Б - ушит межпредсердный дефект; имплантирован аллоклапан в устье нижней полой вены; перевязан легочный ствол; создан предсердно-легочный анастомоз с помощью аллоаортального кондуита; выполнен кавопульмональный анастомоз. А - аорта; ВПВ - верхняя полая вена; К -  кондуит; КПА  - кавопульмональный анастомоз; ЛС - легочный ствол; ПЖ - правый желудочек; ПЛА - правая легочная артерия; ПП - правое предсердие.

Убедительно доказано, что выполнение полной гемодинамической коррекции при наличии у пациентов факторов риска существенно ухудшает ее результаты, поэтому у последней категории больных широкое распространение получила операция Фонтена с фенестрацией [13]. В настоящее время разработаны эндоваскулярные методы закрытия фенестрации в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Однако показания к закрытию фенестрации, наряду с определением оптимального диаметра создаваемого отверстия, остаются дискутабельными.

serdc_119.jpg
Рис. 6. Схема операции прямого предсердно-желудочкового анастомоза: А - пунктиром обозначены линии разрезов на правом предсердии и гипоплазированном правом желудочке; Б - заплатой закрыты межпредсердный и межжелудочковый дефекты. Непрерывным швом сшиты смежные края разрезов правого предсердия и правого желудочка; В-ко всем свободным краям разрезов правого предсердия и правого желудочка подшита перикардиалъная заплата и тем самым образовано предсердно-желудочковое соустье.
А - аорта: ЛС - легочный ствол; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие.

serdc_120.jpg
Рис. 7. Схема операции предсердно-легочного анастомоза с сохранением клапана легочной артерии: А - правое предсердие вскрыто между аортой и верхней полой веной. Закрыт межпредсердный дефект. Ствол легочной артерии отсечен от сердца вместе с клапаном легочной артерии и участком правого желудочка. П-образными швами на прокладках ушит дефект, образовавшийся в стенке правого желудочка: Б - ствол легочной артерии проведен под аортой и подшит к разрезу стенки правого предсердия с использованием перикардиальной заплаты.
А - аорта: JIC - легочный ствол: ПЖ - правый желудочек: ПП - правое предсердие.

serdc_121.jpg
Рис. 8. Схема операции предсердно-легочного анастомоза со стволом легочной артерии: А - правое предсердие вскрыто между аортой и верхней полой веной. Заплатой закрыт межпредсердный дефект. Ствол легочной артерии пересечен чуть выше фиброзного кольца, перевязан его проксимальный конец: Б - легочный ствол проведен под аортой и соединен с правым предсердием с помощью перикардиальной заплаты. А - аорта: ЛС - легочный ствол: ПЖ - правый желудочек: ПП - правое предсердие.

serdc_122.jpg
Рис. 9. Схема операции полного кавопулъмонального анастомоза: А - пунктиром обозначены места разрезов на правом предсердии, верхней полой вене и стволе легочной артерии; Б - вскрыто правое предсердие. Пересечены верхняя полая вена и легочный ствол. Вскрыта правая легочная артерия; В - дисталъный конец пересеченной верхней полой вены вшит в разрез правой легочной артерии, а проксимальный конец верхней полой вены - в область бифуркации легочной артерии. Проксимальный конец легочного ствола ушит. Ксеноперикардиалъной заплатой, подшитой кнаружи от межпредсердного дефекта, трикуспидалъного клапана и коронарного синуса, создан тоннель, ведущий из нижней полой вены в верхнюю полую вену и далее в правую легочную артерию. ВПВ - верхняя полая вена: ДМПП - дефект межпредсердной перегородки; 3 - заплата; КС -коронарный синус: ЛС - легочный ствол; НПВ - нижняя полая вена; ПЛА - правая легочная артерия;  ПП -  правое предсердие.

Отдаленная выживаемость через 3-5 лет после операции Фонтена составляет 80-88%. В дальнейшем в сроки до 10-14 лет после операции актуарная кривая не претерпевает существенных изменений. Большинство пациентов находятся в функциональных классах и ведут нормальный образ жизни [3]. Самым частым отдаленным осложнением после операции Фонтена является недостаточность кровообращения, обусловленная повышенным давлением в правом предсердии и венозной гипертензией и проявляющаяся гидро- или хилотораксом, гепатомсгалией, белкововыводящей эптеропатией и т.д. [4,10].

Другим серьезным осложнением являются аритмии [15,16]. В отдаленные сроки после операции Фонтена 7-27% больных нуждаются в повторных хирургических вмешательствах [1]. Качество жизни больных в отдаленные сроки после гемодинамической коррекции и развитие осложнений в основном зависят от соблюдения критериев операбельности и адекватности выполнения операции.

Лишь использование всего спектра методов хирургического лечения атрезии правого атриовентрикулярного отверстия позволяет достигнуть хороших ближайших и отдаленных результатов.

Литература

1. Подзолков В. П., Заец С. Б., Алекян Б. Г. и др. Повторные хирургические вмешательства после операций по принципу Фонтена // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1994. - № 5. - С. 13-19.
2. Подзолков В. П., Заец С.  Б.,   Чиаурели М. Р.  и др. Опыт двунаправленного кавопульмонально-го анастомоза при сложных врожденных пороках сердца // Там же. - 1995. - № 3. - С. 4-10.
3. Подзолков В. П., Чиаурели М. Р., Заец С. Б. и др. Операция Фонтена в хирургии сложных врожденных пороков сердца (опыт 200 операций) // Там же. - 1997. - № 6. - С. 8-13.
4. Подзолков В. П., Заец С. Б., Чиаурели М. Р. и др. Гкдрохилоторакс после операции Фонтена (причины и принципы лечения) //Там же. - 1994. -№ 5.- С. 13-19.
5. Amodeo A., Galletti L, Marianeschi S. et al. Extracardiac Fontan operation for complex cardiac anomalies: seven years' experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997. -Vol. 114. - P. 1030-1031.
6. Armechino F. P., Fontan F, Chauve A. et al. Palliative reconstruction of the right ventricular outflow tract in tricuspid atresia: a report of 5 patients // Ann. Thorac. Surg. - 1980. -Vol. 29. - P. 317-321.
7. Bjork V. O., Olin C. L., Bjarke B. B. et al. Right atrial - right ventricular anastomosis for correction of tricuspid atresia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1979. -Vol. 77. - P. 452-458.
8. Choussat A., Fontan F, Besse P. et al. Selection criteria for Fontan's procedure // In: Andersoon R. II., Shineborne E. A., eds. Pediatric cardiology. - Edinburgh: Churchhill Livingstone, 1997. - P. 559-570.
9. Fontan F, Baudet E.   Surgiacal repair oftricuspid atresia // Thorax. - 1971. - Vol. 26. - P. 240-248.
10. Jacobs M. L., RychikJ., Byrum С J., Norwood W. I. Protein-losing enteropathy after Fontan operation: resolution after baffle fenestration // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61. - P. 206-208.
11. King R. M., PugaF. J., Danielson G. K., Julsrud P. R. Extended indications for the modified Fontan procedure in patients with anomalous systemic and pulmonary venous return // In: Doyle E. F., Gersony W. M., Rashkind W. J., Talner N. S., eds. Pediatric cardiology: proceedings of the Second World Congress. - New York: Springer Verlag, 1985. - P. 523-526.
12. Kreulzer G., Galindez E., Bono H. et al. An operation for the correction of tricuspid atresia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1973. - Vol. 66. - P. 613-623.
13. Laks H., Pearl J. M., Haas G. S. et al. Partial Fontan: advantages of an adjustable interatrial communication // Ann. Thorac. Surg. - 1991. -Vol. 52. - P. 1084-1095.
14. Lamberti J. J., Spicer R. L., Waldman J. D. et al. The bidirectional cavopulmonary shunt // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol.100. - P. 22-30.
15. Nakanishi K, Abe Т., Morikawa M. et al. Late arrhythmias after the Fontan operation // Kyobu Geka. - 1996.-Vol. 49.-P. 804-808.
16. Paul Т., Ziemer G., Luhmer L. et al. Early and late atrial dysrhythmias after modified Fontan operation // Pediatr. Med. Chir. - 1998. -Vol. 20. - P. 9-11.
17. Rosenthal A., Dick M. Tricuspid atresia// In: Adams F. IL, Emmanolides G. C, eds. Heart disease in infants, children and adolescents. - Baltimore, 1983.
18. Sade R. M., CastanedaA. R. Tricuspid atresia // In. : Sabiston D. S., Spencer F. C, eds. Gison*s surgery of
the chest. - Philadelphia - London - Toronto, 1976.-P. 1152-1169.
19. TingelstadJ. В., LowerR. R., HowellT. R. et al. Pulmonary artery banding in tricuspid atresia without transposed great arteries // Amer. J. Dis. Child. - 1971. - Vol. 121. - P. 434-437.
20. Williams W. G., Rubis I., TruslerG. A. et al. Palliation of tricuspid atresia // Arch. Surg. - 1975. -Vol. 110. -P. 1383-1386.

Подзолков В. П.
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия