Атеросклероз сосудов головного мозга

06 Февраля в 14:42 641 0


Сахарный диабет обусловливает повышение риска острого нарушения мозгового кровообращения. Например, в клиническом исследовании Multiple Risk Factor Intervention Trial (Исследование по вмешательству во множественные факторы риска) было отмечено троекратное повышение риска инсульта среди приблизительно 350 000 пациентов, получавших сахаро-снижающую терапию. 

Риск развития острого нарушения мозгового крово-обращения (инсульта) у пациентов с сахарным диабетом в возрасте до 44 лет в исследовании Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study (Объединенное исследование инсультов среди молодых жителей Балтимора и Вашингтона) был повышен более чем в 10 раз, достигая 23-кратного увеличения у белых мужчин молодого возраста. 

Сахарный диабет приводит к увеличению смертности в результате инсульта и удваивает частоту повторных инсультов. 

С целью профилактики инсультов следует прибегать к многофакторной терапевтической стратегии, направленной на коррекцию артериальной гипертензии, гиперлипидемии, микроальбуминурии и гипергликемии, а также использовать антиагреганты. Результаты клинических испытаний HOPE и PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study, Исследование протективных свойств периндоприла в отношении повторных инсультов) продемонстрировали, что применение иАПФ у больных сахарным диабетом привело к более значительному уменьшению частоты инсультов, чем предполагали, исходя из одного лишь антигипертензивного действия. Кроме того, подобный эффект терапии наблюдали и среди лиц с нормальным АД. 

Схожие результаты были получены и в исследовании LIFE, посвященном БРА. Однако по данным нескольких других клинических испытаний, в том числе ALLHAT (Anti-hypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, Исследование антигипертензивной и липидснижающей терапии для предотвращения сердечного приступа), преимуществ какого-либо одного класса антигипертензивных препаратов в этом отношении выявлено не было. Наряду с терапией антиагрегантами, применяемой для первичной и вторичной профилактики инсульта, назначение статинов также способствует уменьшению частоты инсультов среди пациентов высокого риска. Препарат выбора - ацетилсалициловая кислота в небольшой дозе (75-250 мг/сут). При непереносимости ацетилсалициловой кислоты назначают клопидогрел в суточной дозе 75 мг. 


Как показывают данные исследования MATCH-Trial, включающего 7599 пациентов (в том числе 68% с сахарным диабетом), сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом, вероятно, не вполне безопасно (в связи с повышенным риском кровотечения) и не улучшает показатели сердечно-сосудистых исходов. В исследовании CHARISMA каких-либо преимуществ комбинации клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты также выявлено не было. 

Пациентам с сахарным диабетом и атеросклерозом церебральных сосудов необходимо назначение анти-агрегантов, статинов и иАПФ. Сочетание хирургической реваскуляризации с фармакологической поддержкой позволило снизить частоту инсультов, по сравнению с использованием лишь медикаментозной терапии, как в бессимптомных случаях, так и при наличии клинических проявлений гемодинамически значимого атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии. Доля пациентов с сахарным диабетом в исследовании ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий) составила 23%, а в исследовании NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, Северо-Американское исследование эндартерэктомии при клинически значимом поражении сонных артерий) - 19%. 

Тактика лечения при поражении сонных артерий не должна зависеть от наличия сахарного диабета. Поскольку у пациентов с сахарным диабетом больше число сердечно-сосудистых событий, показатели сердечно-сосудистой смертности после каротидной эндартерэктомии через 30 дней и через один год среди них также выше. Частота периоперационных транзиторных ишемических атак и инсультов не отличается между группами пациентов с сахарным диабетом и без него при условии несколько более продолжительной госпитализации больных первой группы. 

Хотя информация об исходах терапии у пациентов с диабетом неполная, указанные данные подтверждают, что выполнение стентирования при лечении атеросклероза сонных артерий одинаково оправданно при как сахарном диабете, так при его отсутствии.

Francesco Cosentino, Lars Rydén, Pietro Francia и Linda G. Mellbin
Сахарный диабет и метаболический синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия