Атеросклероз аорты: тромбоэмболия и холестериновая эмболия

07 Марта в 14:30 2715 0


Тромботическая и холестериновая эмболия периферических артерий может возникать в результате выраженного атеросклеротического поражения аорты с морфологическими и функциональными изменениями в ее стенке. Наиболее часто атеросклеротические бляшки и язвы возникают в дуге аорты и в нисходящей аорте. 

Классификация строения интимы аорты в зависимости от особенностей бляшки.
  • Стадия I: неизмененная интима.
  • Стадия II: повышение эхоплотности интимы без изменения просвета.
  • Стадия III: повышение эхоплотности интимы с единичными или множественными хорошо определяемыми атеросклеротическими бляшками размером 3 мм.
  • Стадия IV: атеросклеротическая бляшка размером >3 мм, подвижная или изъязвленная бляшка. 
Ранним проявлением атеросклероза аорты считают снижение растяжимости аорты, которое, в свою очередь, может ускорять прогрессирование атеросклероза. Совершенно очевидно, что участки расслоения и аневризматические расширения будут нарушать ламинарный ток крови в аорте и, таким образом, вызывать в большинстве случаев тромбоэмболию. 

Самопроизвольная эмболия часто возникает при изъязвлении обычной бляшки или бляшки с полипообразными или подвижными участками, которые состоят из атероматозного материала или из тромбоцитарных масс. Эмболия на основе бляшек без кальцификатов возникает чаще, чем на основе кальцифицированных бляшек. При ЭхоКГ такие участки выглядят эхонегативными. Распространенность тромбов в аорте составляет 2-5%. 

Кроме самопроизвольной возможна ятрогенная эмболия. Механические воздействия при использовании проводников и катетеров (например, при катетеризации сердца) могут способствовать увеличению подвижности частей бляшек и приводить к развитию ограниченных расслоений, особенно в поврежденных участках стенки аорты. Высвобождение мелких кристаллов ХС из бляшки при катетеризации сердца происходит в 1-2% случаев, что может сопровождаться кожными проявлениями, почечной недостаточностью и повышением уровня С-реактивного белка. Хирургические вмешательства в ходе внутрисосудистых вмешательств, канюлирование аорты, а также пережатие аорты также могут с большой долей вероятности сопровождаться отрывом частей атеросклеротических бляшек от стенки аорты. 

К факторам риска развития этих видов эмболии относят курение, гиперхолестеринемию, артериальную гипертензию, сахарный диабет, повышенное содержание в крови гомоцистеина и фибриногена. Кроме того, прием гормональных ЛС и гиперкоагуляция могут усиливать агрегацию тромбоцитов и способствовать тромбообразованию. Если эмболия сосудов нижних конечностей и органов брюшной полости редко сопровождается значимыми клиническими проявлениями, эмболия артерий головного мозга и сетчатки глаза, как правило, сопровождается их развитием. Амаренко (Amarenco) и др. установили, что бляшка в аорте размером 4 мм, измеренная по толщине ее стенки, - самый важный фактор риска инсульта помимо наличия ФП и стеноза внутренних сонных артерий. У больных с такими атеросклеротическими бляшками ежегодный риск эмболического инсульта составляет 12%. 

Постановка диагноза у больных с повышенным риском развития эмболии обычно ускоряется после возникновения первого случая эмболии. Чреспищеводная ЭхоКГ - первоочередное диагностическое исследование, которое позволяет достаточно качественно оценить состояние клапана аорты, восходящей аорты, а также нисходящей аорты вплоть до уровня диафрагмы. Следует отметить, что этот метод не дает возможности исследовать брюшную аорту и часть дуги аорты, поскольку между пищеводом и дугой аорты расположен левый главный бронх. Аорту можно дополнительно исследовать при проведении контрастной КТ или МРТ с использованием аппаратов мощностью 1,5 Тл и хорошим разрешением (в частности, для оценки мелких патологических очагов в стенке аорты). Экспериментальные исследования показали, что использование наночастиц оксида железа может повысить качество отображения стенки аорты. 


Внутрисосудистое УЗИ сопряжено с более высоким риском осложнений, чем неинвазивные методики, но оно информативнее и качественнее других методов, поэтому его можно использовать для дифференциальной диагностики. 

Поскольку четких указаний по лечению эмболии нет, медицинские воздействия должны быть направлены на устранение или уменьшение воздействия факторов риска и предотвращение данного состояния. Большое значение придают достижению целевого уровня АД, ХС с использованием статинов и поддержанию компенсации углевого обмена. Более того, тромбоцитарные антиагреганты также показаны в качестве профилактики, а необходимость применения эритроцитарных антиагрегантов и антикоагулянтов в этом отношении точно не установлена. Только некоторые исследователи обнаружили четкое снижение риска мозгового инсульта при уровне МНО от 1,5 до 3. Антикоагулянты необходимо использовать с осторожностью. 

В единичных исследованиях установлено, что у больных с холестериновой эмболией применение антикоагулянтов может способствовать усилению эмболии (например, синдром "синего пальца"). Согласно предположению, применение антикоагулянтов предотвращает образование тромба на поверхности изъязвленной бляшки, создавая предпосылку для высвобождения из нее атероматозного материала. Хотя мнения о пользе использования антитромботических ЛС в данных обстоятельствах остаются противоречивыми, риск сосудистых осложнений у таких больных повышен. При атеросклеротическом поражении аорты, а также при повышенном риске эмболии достоверно лучшие исходы установлены при назначении статинов, чем при использовании варфарина и антиагрегантов. 

В заключение необходимо сказать, что клиническое значение тромбоэмболии и холестериновой эмболии в настоящее время явно недооценивают. В частности, эмболия дистального русла ХС - редкое, но серьезное осложнение катетеризации сердца. Цель дальнейших исследований заключается в определении групп риска и отдельных больных с повышенным риском данного заболевания. Лиц с предполагаемым заболеванием аорты необходимо тщательно исследовать с использованием чреспищеводной ЭхоКГ, а также неинвазивных томографических методов диагностики. Лечение необходимо подбирать для каждого больного с направленностью на уменьшение действия факторов риска и обязательным назначением статинов.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel и Axel Haverich
Заболевания аорты. Травмы сердца и аорты
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия