Атеросклероз аорты и периферических артерий

11 Сентября в 11:36 2201 0


Определение

Атеросклероз — системное заболевание, связанное с поражением всех слоёв крупных и средних артерий мышечного типа, которое сопровождается локальным воспалением, отложением патологически модифицированных липидов, дисфункцией эндотелия, пролиферацией и изменением сократимости гладкомышечных клеток, развитием фиброзной ткани и кальцификацией с последующим стенозом или окклюзией, приводящей к гемодинамическим нарушениям в зоне ответственности пораженного сегмента сосуда. 

Клиническая картина

Клиническая картина атеросклеротического поражения артерий зависит в основном от преимущественной локализации процесса и характера возникающих при этом гемодинамических нарушений, в меньшей степени — от выраженности сужения просвета сосудов. В клинической практике наиболее часто наблюдают следующие локализации атеросклероза: 
  • атеросклероз грудной и брюшной аорты и их ветвей; 
  • атеросклероз коронарных артерий; 
  • атеросклероз мозговых сосудов; 
  • атеросклероз периферических артерий; 
  • атеросклероз почечных артерий. 
Для каждого из приведённых вариантов характерна своя клиническая симптоматика, обусловленная нарушением кровоснабжения с последующим изменением структуры и функции поражённого органа. Например, для атеросклероза коронарных артерий характерны признаки ишемической болезни сердца (ИБС); для поражения брюшного отдела аорты и её ветвей — симптомы абдоминального атеросклероза или перемежающейся хромоты; почечных артерий — плохо контролируемая АГ и хроническая почечная недостаточность; экстракраниальных сосудов — клиническая картина ишемической болезни мозга и т.д. 

Диагностика

У большинства больных патологический процесс носит распространённый системный характер и может быть диагностирован с помощью современных методов исследования даже при отсутствии явных клинических проявлений атеросклероза. 

Анамнез

В клинической практике полезно помнить о признаках, позволяющих заподозрить поражение периферических сосудов вследствие атеросклероза аорты и её ветвей. Наиболее часто это: 
  • любое ограничение функции мышц нижних конечностей при физической нагрузке или нарушение ходьбы в анамнезе (повышенная утомляемость, ломота, онемение или боли в ягодицах, бёдрах, икрах или ступнях); 
  • любые плохо заживающие или незаживающие раны нижних конечностей; 
  • любые болезненные ощущения в дистальных отделах нижних конечностей, в том числе ступнях, в покое; 
  • коликообразная боль в животе после приёма пищи, связанная с потерей массы тела; 
  • наличие аневризмы брюшного отдела аорты у родственника I степени. 
Физикальное исследование 

При физикальном исследовании следует ориентироваться на определённый алгоритм исследования сердечно-сосудистой системы. 
  • Измерение АД на обеих руках с оценкой наличия неравномерности его на разных руках. 
  • Пальпация и аускультация сонных артерий с оценкой амплитуды и наличия шумов. 
  • Аускультация живота и боковых отделов туловища с оценкой наличия шумов. 
  • Пальпация живота с оценкой пульсации брюшного отдела аорты и его максимального диаметра. 
  • Пальпация пульса на плечевой, лучевой, локтевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой артериях и тыльной артерии стопы. 
  • Аускультация обеих бедренных артерий для оценки наличия шумов. 
  • Оценка интенсивности пульса (0 — пульс отсутствует; 1 — интенсивность снижена; 2 — нормальная; 3 — усилена). 
  • Осмотр стоп и оценка их окраски, температуры и целостности кожи, межпальцевых промежутков, а также определение язв. 
  • Оценка дополнительных признаков атеросклеротического облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей, таких, как уменьшение роста волос на дистальных отделах нижних конечностей, трофические изменения кожи, гипертрофические изменения ногтей. 
Для оценки кровоснабжения верхних конечностей проводят пробу Аллена. Пациента просят поднять сжатую в кулак руку вверх и держать её в течение 30 с. В поднятом состоянии её зажимают в области запястья (в месте наибольшей близости к поверхности локтевой и лучевой артерий) и просят разжать кулак. Уменьшение кровотока выражается в побледнении ладони и особенно ногтей. Убирают давление в области запястья (с одной стороны, чаще со стороны локтевой артерии) и фиксируют время возвращения к норме окраски ногтей и ладони. В норме это время составляет 5–7 с. Его увеличение свидетельствует об облитерирующем поражении сосудов верхних конечностей. 


Инструментальные исследования

Необходимо подчеркнуть, что в течение длительного времени (годы и десятилетия) течение атеросклеротического сужения просвета артерий может быть бессимптомным, что связано с функционированием целого ряда компенсаторных механизмов (коллатеральное кровообращение, изменение уровня обмена веществ). В связи с этим необходимо помнить, что отсутствие явных клинических проявлений атеросклероза различной локализации не всегда указывает на малую выраженность атеросклеротического процесса. 

Бессимптомный атеросклероз определяют с помощью таких диагностических исследований, как рентгенография грудной клетки, КТ, ЭхоКГ. Наиболее чувствительным методом диагностики атеросклеротического поражения аорты считают чреспищеводную ЭхоКГ. Данный метод позволяет также обнаружить комплексные атеромы (толщиной более 4 мм или с наличием подвижных элементов), факторами развития которых служат возраст, курение и повышение пульсового давления. Подобные атеромы увеличивают риск развития периферических атероэмболий и инсультов. 

Маркёром атеросклероза служит определение кальциноза аорты по данным рентгенологического исследования или КТ. Кальциноз аорты — прогностический показатель смертности от сердечно-сосудистых причин (его обнаружение свидетельствует о двукратном повышении риска смерти у больных среднего и пожилого возраста). 

Клинические проявления атеросклероза возникают при критическом сужении просвета артерии или (чаще) формировании «осложнённой» (уязвимой) атеросклеротической бляшки на фоне несостоятельности компенсаторных механизмов. Среди основных проявлений выделяют ишемические расстройства в зонах преимущественного поражения сосудов с развитием инфарктов или фиброза органов с нарушением их функции.

Писарев М.В.
Атеросклероз аорты и периферических артерий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия