Артериальная гипертензия при хронических заболеваниях почек

31 Августа в 10:47 1254 0


Эпидемиология

Хронические заболевания почек - наиболее частая форма вторичной АГ (распространенность составляет 10-20%). АГ наблюдают практически при всех паренхиматозных заболеваниях почек. У больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности распространенность АГ достигает 80-100%. 

Профилактика

Основана на своевременном адекватном лечении инфекций мочевых путей, любых хронических воспалительных процессов. 

Этиология

К факторам риска развития хронических заболеваний почек относят инфекционные агенты, нарушения углеводного и пуринового обмена (гиперурикозурия, гиперурикемия), лекарственные факторы (анальгетики, антибиотики и др.), приводящие к развитию хронического тубулоинтерстициального нефрита, а также поражение почек в рамках паранеопластического и паратуберкулёзного синдромов. 

Патогенез

В патогенезе значительную роль играет почечный прессорный механизм, развитие вторичного гиперальдостеронизма, задержка натрия и воды, повышение ОПСС, снижение влияния депрессорных факторов. Стойкое повышение АД приводит к повышению внутриклубочкового давления и развитию гломерулосклероза. 

Клиническая картина

Самочувствие больных с хроническими заболеваниями почек может на протяжении длительного времени оставаться удовлетворительным. Головная боль, головокружение, одышка часто возникают при повышении АД, хотя возможно и длительное бессимптомное течение. Нередко возникают отёки различной степени выраженности и локализации (часто на лице, обычно утром). Ряд клинических проявлений может указывать на этиологию заболевания. Расстройства мочеиспускания (дизурия) могут быть связаны с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), нарушением оттока мочи (конкременты). Повышение температуры тела может быть следствием воспалительного процесса в почках, при гломерклонефрите (при системных заболеваниях), туберкулёзе почек, паранеопластическом поражении почек. Болевой синдром в поясничной области возникает при обструкции мочеточников, растяжении почечной капсулы (в результате воспалительного процесса), при острой ишемии почечной ткани. Суставной синдром отмечают при гломерулонефрите на фоне системных заболеваний. Диспептические явления характерны для хронической почечной недостаточности. 

При диабетической нефропатии на первое место могут выступать проявления сахарного диабета. 

Диагностика

Основывается на анализе ведущего синдрома (мочевого, нефротического, гипертонического, наличия признаков хронической почечной недостаточности), уточнении этиологии заболевания, определении степени активности хронических заболеваний почек и функционального состояния почек. 

Анамнез 

Позволяет уточнить возможную связь хронических заболеваний почек с инфекционными заболеваниями, лекарственными препаратами, связь хронических заболеваний почек с особенностями течения беременности. Особое внимание обращают на характер течения хронических заболеваний почек, динамику отдельных синдромов. 

Физикальное исследование 

Необходимо обращать внимание на наличие и характер отеков, геморрагических изменений. Осмотр и пальпацию живота проводят в различных положениях (для выявления нефроптоза).

Лабораторные исследования 

В анализах мочи исследуют содержание белка [суточная протеинурия, микроальбуминурия (суточная экскреция альбумина 30-300 мг/сут)], изменения мочевого осадка (гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, бактериурия). В анализах крови исследуют концентрацию креатинина, мочевины, мочевой кислоты, глюкозы, калия. Исследуют СКФ.

Инструментальные исследования 

Оценка структурного и функционального состояния почек. Ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография (размер почек, форма чашечно-лоханочной системы, наличие кист или опухолей, конкрементов); радиоизотопные исследования почек (оценка их суммарной и раздельной функций); КТ, при хронической почечной недостаточности предпочтительна МРТ; при неясных случаях проводят биопсию почек. 

Дифференциальная диагностика 

Проводят между гипертонической болезнью и хроническими заболеваниями почек; между хрокическими заболеваниями почек и другими вторичными формами АГ. Важно также дифференцировать отдельные заболевания почек из-за различия в подходах к лечению. 


Анализируют последовательность и характер клинических проявлений, начало и возникновения АГ, связь её с мочевым синдромом, с обострением хронических заболеваний печек. 

Показания к консультации других специалистов 

В имости от этиологии хронических заболеваний почек и сопутствующей патологии показаны консультации кардиолога, нефролога, эндокринолога, уролога, хирурга.

Пример формулировки диагноза 

Сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нефропатия. Артериальная гипертензия II степени. 

Лечение

Цели лечения 

Воздействие на факторы риска развития и прогрессирования хронических заболеваний почек, обеспечение нефропротекции (предупреждение или замедление прогрессирования хронической почечной недостаточности), достижение целевых уровней АД (максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений). 

Показания и госпитализации 

Резистентность АГ к проводимой терапии, высокая активность (обострение) патологического процесса в почках, нарастание почечной недостаточности. 

Немедикаментозное лечение 

Снижение потребления поваренной соли, отказ от курения, нормализация массы тела (при ожирении), гиполипидемическая диета, уменьшение потребления алкоголя, низкопуриновая диета (при нарушении обмена мочевой кислоты). 

Медикаментозное лечение 

Патогенетическая терапия с целью подавления иммуновоспалительной активности хронических заболеваний почек может привести к снижению АД. Антигипертензивную терапию проводят непрерывно, используя препараты из основных классов длительного действия. В большинстве случаев необходима комбинированная терапия, состоящая из двух или трех антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия. Целевой уровень АД при хронических заболеваниях почек - менее 130/80 мм рт.ст.

К средствам первого выбора при лечении хронических заболеваний почек относят препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему: ингибиторы и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Эти лекарственные препараты обладают не только выраженным гипотензивным эффектом, но и антипротеинурическим действием, обеспечивая нефропротекцию. 

Нефропротективными свойствами обладают и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Доказана их способность снижать протеинурию, замедлять прогрессирование хронической почечной недостаточности. 

В состав комбинированной терапии могут быть включены диуретики, предпочтительны петлевые (фуросемид, торасемид). β-Адреноблокаторы и агонисты и имидазолиновых рецепторов не оказывают побочное воздействие на функциональное состояние почек и могут применяться в комбинированной терапии у больных с хроническими заболеваниями почек. 

Хирургическое лечение 

Проводят по показаниям (опухоли почек, некоторые урологические заболевания). 

Примерные сроки нетрудоспособности 

Зависят от характера патологического процесса, тяжести АГ, выраженности сердечно-сосудистых осложнений. 

Дальнейшее ведение 

В амбулаторных условиях. Основная задача — предупреждение прогрессирования хронических заболеваний почек, профилактика обострений, обеспечение стабильного контроля АД. 

Прогноз

Определяется тяжестью основного заболевания, возможностью достижения целевого уровня АД, наличием сердечно-сосудистых осложнений.

Чазова И.Е., Чихладзе Н.М.
Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия