Артериальная гипертензия как фактор риска сосудистых заболеваний

06 Февраля в 13:23 1407 0


Артериальная гипертензия часто сопровождает сахарный диабет. Повышение АД при диабете регистрируют гораздо чаще, чем при его отсутствии. Гипертензия при сахарном диабете типа 1 нередко развивается в результате нефропатии, тогда как сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета типа 2 служит типичной чертой метаболического синдрома. В 1998 г. в исследовании UKPDS были впервые доказаны преимущества и необходимость строгого контроля АД у больных сахарным диабетом. При этом подчеркнута необходимость назначения комбинации из двух или трех препаратов с целью контроля АД у большинства участвовавших в исследовании пациентов. 

Согласно практическим рекомендациям по лечению сахарного диабета, разработанным Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению диабета, предиабета и ССЗ, а также рекомендациям по лечению гипертензии Европейского общества гипертензии, целевым для пациентов с сочетанием сахарного диабета и артериальной гипертензии следует считать уровень АД ниже 130/80 мм рт.ст. Для снижения АД при сахарном диабете эффективны препараты всех основных групп - диуретики, β-адреноблокаторы, иАПФ, БРА и блокаторы медленных кальциевых каналов (табл. 1). 

Тем не менее терапию, в соответствии с современными представлениями, необходимо начинать с воздействия на РАС (рис. 1) с помощью иАПФ или БРА, которые оказывают протективный эффект на сосуды не только за счет снижения АД. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Trial, Исследование по оценке профилактики сердечно-сосудистых исходов) рамиприл достоверно приводил к снижению смертности, частоты ИМ и инсульта у более 3000 пациентов высокого риска с диабетом при отсутствии артериальной гипертензии. Лозартан превзошел атенолол по редуцированию комбинированной конечной точки наблюдения (сердечно-сосудистая смерть, инсульт или ИМ) и общей смертности в большой подгруппе больных диабетом в сочетании с артериальной гипертензией в исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study, Исследование применения лозартана для уменьшения конечных точек при гипертензии). 

Поскольку оба ЛС обладают одинаковой способностью к снижению АД, разница в их эффекте, очевидно, не зависит от степени его снижения. Такие преимущества обусловливают использование иАПФ и БРА в качестве препаратов первой линии у пациентов высокого риска с сахарным диабетом, вероятно, вне зависимости от наличия у них артериальной гипертензии. Еще один веский аргумент, подчеркивающий ключевую роль воздействия на РААС у пациентов с сахарным диабетом и гипертензией, заключается в способности иАПФ и БРА замедлять ухудшение почечной функции и скорости прогрессирования ХПН. 

Эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина на эндотелийзависимые вазоактивные субстанции. НАДФ(Н+) - никотинамидадениндинуклеотидфостфат (восстановленная форма); АТ - ангиотензин; ADP - адениндинуклеотидфосфат; EDHF - эндотелиальный фактор гиперполяризации; ЕТ - рецептор эндотелина; ВК - брадикинин; eNOS - эндотелиальная NO-синтаза; Thr - тромбин; ЕСЕ-1 - эндотелинпревращающий фермент-1; МСР-1 - белок-хемоаттрактант моноцитов-1.
Рис. 1. Эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина на эндотелийзависимые вазоактивные субстанции. НАДФ(Н+) - никотинамидадениндинуклеотидфостфат (восстановленная форма); АТ - ангиотензин; ADP - адениндинуклеотидфосфат; EDHF - эндотелиальный фактор гиперполяризации; ЕТ - рецептор эндотелина; ВК - брадикинин; eNOS - эндотелиальная NO-синтаза; Thr - тромбин; ЕСЕ-1 - эндотелинпревращающий фермент-1; МСР-1 - белок-хемоаттрактант моноцитов-1.

Таблица 1
Взаимосвязь между снижением артериального давления и риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом 
Исследо-
вание
Число
паци-
ентов
Контроль АД
Исходная
терапия
Исход
Сниже-
ние
риска,
%
Менее
жесткий
Жесткий
SHEP,
1996
583155/72*143/68*ХлорталидонИнсультNS
Сердечно-
сосудистые
события
34
Cердечно-
сосудистая
смертность
56
Syst-Eur,
1999
492162/82153/78НитрендипинИнсульт69
Сердечно-
сосудистые
события
62
HOT,
1998
1501144/85*140/81*ФелодипинСердечно-
сосудистые
события
51
ИМ50
ИнсультNS
Cердечно-
сосудистая
смертность
67
UKPDS,
1999
1148154/87144/82Каптоприл
или
атенолол
Конечные
точки,
связанные
с
сахарным
диабетом
34
Смерть37
Инсульт44
Микросо-
судистые
события
37
HOPE,
Micro-
HOPE,
2000
3577Изменения
систоли-
ческого
(2,4 мм
рт.ст.)
и
диастоли-
ческого
(1,0 мм
рт.ст.)
АД
-Рамиприл
против
плацебо
Сердечно-
сосудистые
события
25
Сердечно-
сосудистая
смертность
37
ИМ22
Инсульт33
Общая
смертность
24
Впервые
выявленный
диабет
34
CAPP,
2001
572155/89
против
153/88
-Каптоприл
против
диуретиков
или
β-адренобло-
каторов
Фатальный +
нефатальный
ИМ +
инсульт +
сердечно-
сосудистая
смерть
41
IDNT, 20011715≤135/85-Ирбесартан
против амлодипина
или
плацебо
Удвоение
сывороточной концентрации
креатинина +
ХПН +
смерть от
любых
причин
23 (амло-
дипин) против
20 (пла-
цебо)
IRMA, 2001590144/83-Ирбесартан
150 мг
или 300 мг
против
плацебо
Начало
диабетической нефропатии
35
(150 мг)
143/83141/8365
(300 мг)
RENAAL, 20011513152/82
против
153/82
-Лозартан
против
плацебо в дополнение
к обычной терапии
Удвоение
сывороточной концентрации креатинина
25
ХПН28
СмертьNS
LIFE, 20021195146/79
против
148/79
-Лозартан против атенололаСердечно-
сосудистые
события
22
Общая
смертность
среди
диабетиков
39
Впервые
выявленный
диабет
25
INSIGHT, 20036321145/82
против
144/82
-Нифедипин
30 мг или гидрохлоро-тиазид
25 мг + амилорид
2,5 мг
Сердечно-
сосудистая
смерть +
ИМ +
ХСН +
инсульт
NS
Совокупность
первичных
конечных
точек,
включая
смертность
от всех
причин и
смерть от
сосудистых
и
несосудистых
причин
24
(нифе-дипин)
VALUE, 200415245139/79
против
137/78
-Валсартан против амлодипинаСердечно-
сосудистая
смертность + заболева-
емость
NS
ASCOT-BPLA, 200519 237
(в том
числе
13% боль-
ных
диа-бетом)
130/80
у 32% пациентов
обеих
групп
лечения
-Амлодипин ± периндоприл
против
атенолол ± тиазидный диуретик
Нефатальный
ИМ и
фатальная
ИБС
NS
UKPDS, 2008884Нет
разницы
-Без попытки поддержания
ранее назначенного лечения
Конечные
точки,
связанные
с диабетом
NS
СмертьNS
ИнсультNS
Микросо-
судистые осложнения
NS
ADVANCE, 200811140136/73
против
140/73
-Периндоприл + индапамид
против
плацебо
Общая
смертность
14
Общие
коронарные
события
14
Крупные
сосудистые
события
9
Развитие
микроаль-буминурии
21
ONTAR-GET,
2008
25 620 (в том числе 37% боль-
ных диа-бетом)
Изменения
АД - 0,9/0,6
мм рт.ст. и
2,4/1,4 мм
рт.ст. в
группе
телми-
сартана
и группе комбини-рованной терапии соответ-ственно
-Рамиприл против телмисартан
и против сочетания указанных препаратов
Комбини-
рованная
конечная
точка,
включающая
смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсульт или госпита-
лизацию
в связи с СН
NS
TRANS-CEND, 20085926
(в том числе 35% боль-
ных диа-бетом)
Изменения
АД -
3,2/1,8 мм
рт.ст.
-Телмисартан против плацебо
(в дополнение
к обычной терапии)
Комбини-
рованная
конечная
точка,
включающая
смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсульт или госпита-
лизацию
в связи с СН
NS

Примечания: NS - не значимо, * - АД у больных диабетом + в популяции пациентов без диабета, поскольку АД не указывали отдельно для больных диабетом; ADVANCE - от Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN modified release Controlled Evaluation; ASCOT - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; CAPP - от CAptopril Prevention Project; HOT - от Hypertension Optimal Treatment; IDNT - от Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; IRMA - от IRbesartan MicroAlbuminuria in type 2 diabetes; ONTARGET - от ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial; RENAAL - от Reduction in End points in NIDDM with Angiotensin II Antagonist Losartan; SHEP - от Systolic Hypertension in the Elderly Program; Syst-Eur - от Systolic hypertension in Europe; TRANSCEND - от Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease; UKPDS - от United Kingdom Prospective Diabetes Study. 

Источники: Sowers J.R., Haffner S. Treatment of cardiovascular and renal risk factors in the diabetic hypertensive // Hypertension. - 2002. - Vol. 40. - P. 781-788 и (изменено) Lüscher T.F., Creager M.A., Beckman J.A. et al. Diabetes and vascular disease pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 1655-1661. 

Недавние рекомендации заключают, что больные сахарным диабетом подвержены более высокому сердечно-сосудистому риску при показателях АД, близких к верхней границе нормы, и поддерживают раннее начало фармакологической антигипертензивной терапии в сочетании с изменениями образа жизни. Исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN modified release Controlled Evaluation, Действия при диабете и сосудистом поражении: контролируемая оценка применения претеракса и диамикрона) было проведено с целью оценить лечение фиксированной комбинацией периндоприла с индапамидом у 11 140 пациентов с сахарным диабетом типа 2, независимо от наличия у них артериальной гипертензии. В группе получавших лечение периндоприлом и индапамидом была достигнута статистически значимая редукция относительного риска, по сравнению с группой плацебо, по общей и сердечно-сосудистой смертности, общему числу коронарных событий и развитию микроальбуминурии. 

Возможное благотворное влияние сочетания иАПФ с БРА при сахарном диабете до сих пор изучается. Недавно опубликованные результаты исследования ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial, Исследование конечных точек при терапии телмисартаном в монотерапии или в комбинации с рамиприлом) проливают свет на кардиоваскулярную протекцию у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий. 

Вопрос эквивалентности иАПФ и БРА оставался открытым до того момента, пока в ONTARGET не было показано, что эффективность телмисартана (БРА) в дозе 80 мг и рамиприла (иАПФ) в дозе 10 мг при назначении пациентам высокого риска одинакова в отношении комбинированных исходов - сердечно-сосудистой смертности, ИМ и инсульта. Как и ожидалось, пациенты несколько лучше переносили телмисартан. Рамиприл был выбран для сравнения как современный "золотой стандарт" иАПФ по результатам исследования HOPE. ONTARGET - первое клиническое испытание, в котором проверяли гипотезу превосходства добавления БРА к иАПФ по сравнению с монотерапией препаратами указанных групп. 

Как ни удивительно, комбинация телмисартана и рамиприла не дала дальнейшего снижения частоты неблагоприятных событий. Напротив, ее использование привело к развитию большего числа побочных эффектов, чем в случае монотерапии. Параллельно изучали эффект телмисартана при непереносимости иАПФ: исследование TRANSCEND (от Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE-inhibitor iNtolerant subjects with cardiovascular Disease, Оценочное рандомизированное исследование применения телмисартана у лиц с непереносимостью иАПФ и ССЗ) не выявило статистически достоверного снижения смертности от ССЗ, ИМ или инсульта. 

Итак, у пациентов с сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией повышен риск сердечно-сосудистых и почечных заболеваний во всем диапазоне изменения АД. Необходимо блокировать РААС независимо от уровня АД. Использование комбинированной терапии, начиная с ранних стадий артериальной гипертензии, способствует облегчению достижения целей профилактики микро- и макрососудистых осложнений.

Francesco Cosentino, Lars Rydén, Pietro Francia и Linda G. Mellbin
Сахарный диабет и метаболический синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия