Антиагреганты для вторичной профилактики инсульта

07 Февраля в 11:14 1357 0


Антиагреганты - эффективное средство вторичной профилактики после ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак. Это было показано во многих плацебо-контролируемых исследованиях и нескольких метаанализах. ОСР инсульта без летального исхода, достигнутое при помощи антиагрегантной терапии у пациентов с транзиторной ишемической атакой или инсультом, составляет 23% (снижение с 10,8 до 8,3% в течение 3 лет). Частота конечных точек инсульта, ИМ или сосудистой смерти снижается на 17% (с 21,4 до 17,7% за 29 мес). 

Метаанализ одиннадцати рандомизированных и пла-цебо-кон-троли-руемых исследований, изучающих монотерапию аспирином как средство вторичной профилактики инсульта определил значение ОСР приблизительно 13% (ДИ 95%, 6-19%) для комбинированных конечных точек инсульта, ИМ или сосудистой смерти. Не существует взаимосвязи дозы аспирина с его эффективностью при вторичной профилактике инсульта. Побочные явления со стороны ЖКТ и кровотечения, тем не менее, дозозависимы, и число кровотечений значительно увеличивается при приеме 150 мг аспирина в сутки. Именно поэтому рекомендуемая суточная доза аспирина 75-150 мг. 

В исследовании Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events (CAPRIE, Клопидогрел против аспирина у пациентов с риском ишемических событий) клопидогрел в качестве монотерапии (75 мг/сут) сравнивали с ацетилсалициловой кислотой (325 мг/сут) почти у 20 000 пациентов с инсультом, ИМ и заболеваниями периферических сосудов. Частота комбинированных конечных точек инсульта, ИМ или сосудистой смерти снижалась на 8,7% при приеме клопидогрела, АСР - 0,51% за год. Наибольшая эффективность клопидогрела отмечена у пациентов с заболеваниями периферических артерий. Риск желудочно-кишечных кровотечений (1,99 против 2,66%) и побочных эффектов со стороны ЖКТ (15 против 17,6%) был ниже при лечении клопидогрелом по сравнению с аспирином. 

В исследовании Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients with recent transient ischaemic atteck or ischaemic stroke (MATCH, Лечение атеротромбоза у пациентов высокого риска с недавними транзиторными ишемическими атаками или ишемическими инсультами) сравнивали комбинированную терапию клопидогрелом 75 мг и аспирином 75 мг в сутки с монотерапией клопидогрелом у пациентов с высоким риском транзиторной ишемической атаки (ишемического инсульта). Оно не показало преимуществ комбинированной антиагрегантной терапии в отношении комбинированных конечных точек инсульта, ИМ, сосудистой смерти и госпитализации в связи с наличием сосудистого эпизода. Напротив, комбинированная терапия привела к увеличению геморрагических осложнений, поэтому ее применение не рекомендуется. 

В исследовании Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischaemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA, Клопидогрел для высокого риска атеротромбоза и ишемической стабилизации, лечение и профилактика) изучали как первичную, так и вторичную профилактику у 15 603 пациентов и сравнивали комбинацию клопидогрела с аспирином и монотерапию аспирином. Так же как и исследование MATCH, оно не показало преимуществ комбинированной терапии, только выявило более высокий риск кровотечений. Пациенты с наличием клинических проявлений, тем не менее, получили значительную выгоду при использовании двойной антиагрегантной терапии.

Изучение сочетания низких доз аспирина и дипиридамола с замедленным высвобождением проводилось в рамках Тhe second European stroke prevention study (ESPS2, Второе Европейское исследование по предупреждению инсультов) с участием 6602 пациентов с транзиторной ишемической атакой или инсультом. Пациенты были рандомизированы в следующие группы: аспирин (25 мг дважды в день), дипиридамол замедленного высвобождения (200 мг дважды в день), сочетание аспирина и дипиридамола замедленного высвобождения, а также плацебо. В отношении первичных конечных точек инсульта сочетание препаратов было эффективнее монотерапии аспирином (ОСР 23%; АСР 3%) и плацебо (ОСР 37% АСР 5,8%). 

При монотерапии аспирином ОСР инсульта снижался на 18% (АСР 2,9%), а при монотерапии дипиридамолом - на 16% (АСР 2,9%) по сравнению с плацебо. Осложнения в виде массивных кровотечений чаще наблюдались у пациентов, получавших аспирин или аспирин в сочетании с дипиридамолом замедленного высвобождения, тогда как частота кровотечений в группе пациентов, получавших дипиридамол, была сходна с таковой в группе, получавшей плацебо. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развивались с одинаковой частотой у пациентов, получавших аспирин или дипиридамол. У пациентов с ИБС не увеличился риск развития ангинозных приступов или ИМ при назначении дипиридамола замедленного высвобождения. 

В инициированном исследователем открытом исследовании European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial (ESPRIT, Профилактика инсульта при обратимой ишемии в Европе/Австралии) были рандомизированы 2739 пациентов с предполагаемыми атеротромботическими транзиторными ишемическими атаками или малым инсультом в следующие группы: аспирин (30-325 мг в день), комбинация аспирина с дипиридамолом, с последующим наблюдением в течение 3,5 года. Первичной конечной точкой исследования являлась комбинация смерти от сосудистых причин, инсульта, ИМ и значительных кровотечений. 


Частота первичных конечных точек составила 16% у пациентов, получавших аспирин, и 13% у пациентов, получавших аспирин в сочетании с дипиридамолом, с ОСР 20% (АСР 1%). В группе, получающей комбинированную терапию, 34% пациентов преждевременно прекратили участие в исследовании в основном вследствие таких нежелательных явлений, как головная боль (13% в группе пациентов, получающих аспирин). Метаанализ всех исследований по профилактике развития инсульта, изучающих монотерапию аспирином по сравнению с комбинацией аспирина и дипиридамола, показал ОСР в пользу комбинированной терапии в отношении комбинированных сосудистых конечных точек на 18% (95% ДИ, 9-26%). 

Непосредственное сравнение клопидогрела и аспирина в сочетании с дипиридамолом замедленного высвобождения проводилось в рамках исследования PRoFESS. Не было выявлено различий эффективности относительно всех конечных точек и в различных подгруппах пациентов. Аспирин в сочетании с дипиридамолом замедленного высвобождения чаще, чем клопидогрел, вызывал внутричерепные кровоизлияния, а также в данной группе пациенты чаще преждевременно прекращали исследование из-за головной боли (5,9% по сравнению с 0,9%). В табл. 1 представлены рекомендации Совета по инсульту Американской ассоциации кардиологов по проведению антиагрегантной терапии. 

Таблица 1
Рекомендации по антиагрегантной терапии Совета по инсульту Американской ассоциации кардиологов
АнтиагрегантРекомендацииКласс, уровень доказательности
АспиринВ дозировке 50-325 мг/сутки является приемлемым для первоначальной терапииIIa, A
Дополнительное назначение аспирина к клопидогрелу повышает риск кровотечений и не рекомендуется при ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атакеIII, A
Нет доказательств, что повышение дозы аспирина у пациентов с ишемическими цереброваскулярными событиями, на фоне его приема, является эффективнымIIa, B
КлопидогрелКлопидогрел приемлем для первоначальной терапииIIa, A
Клопидогрел может иметь преимущество по сравнению с изолированным применением аспирина на основании прямых сравнительных исследованийIIb, B
Клопидогрел может применяться у пациентов, имеющих аллергические реакции на аспиринIIa, B
ДипиридамолВ комбинации с аспирином дипиридамол приемлем для первоначальной терапииIIa, A
Предполагается, что комбинация аспирина с дипиридамолом эффективнее изолированного применения аспиринаIIa, A
В сравнении с изолированным применением аспирина комбинация аспирина с дипиридамолом безопаснаIIa, A
ОбщиеДля пациентов с некардиоэмболическим ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой рекомендуется антиагрегантная, а не антикоагулянтная, терапия для снижения риска повторного инсульта или других сердечно-сосудистых событийI, A
Недостаточно данных для разработки доказательных рекомендаций относительно выбора между аспирином и другими антиагрегантами. Выбор антиагреганта должен быть индивидуальным на основании факторов риска, толерантности и других клинических характеристик пациентаIIb, B
Хотя для пациентов с некардиоэмболическим инсультом предлагаются различные антиагреганты, не было исследований препарата или комбинаций препаратов у пациентов, у которых произошло цереброваскулярное ишемическое событие на фоне приема аспиринаIIa, B

Frank Ruschitzka
Сопутствующая патология при сердечно-сосудистых заболеваниях
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия