Аневризмы нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты

12 Ноября в 15:13 4654 0


Определение и рабочая классификация.

Термином «торакоабдоминальные аневризмы аорты» (ТААА) принято определять аневризмы, захватывающие нисходящую грудную и брюшную аорту. Аневризмы нисходящей грудной аорты поражают аорту от левой подключичной артерии до диафрагмы. Паракоарктационные аневризмы и посттравматические аневризмы, как правило, локализуются в области перешейка аорты.

Общепризнанной классификацией истинных (хронических) торакоабдоминальных аневризм аорты является классификация E.S. Crawford (1986), учитывающая распространенность процесса и вовлечение магистральных ветвей аорты (рис. 12).
8.12.jpg

Рис. 12. Классификация торакоабдоминальных аневризм аорты E.S. Crawford

С учетом практической направленности, в рабочей классификации ТААА необходимо учитывать следующие основные моменты (табл. 1):


1. Этиология. Этиология аневризмы важна в оценке прогноза заболевания. Так у пациентов с дисплазией соединительной ткани после радикальной операции может потребоваться повторная реконструкция в связи с образованием аневризм других отделов аорты.

2. Размер. Разделение аневризм по размеру необходимо с целью определения тактики лечения. Оперативному лечению подлежат, как правило, аневризмы диаметром более 5 см.

3. Тип. Знание типов ТААА необходимо при планировании оперативного вмешательства. Мы являемся сторонниками принципа «locus minoris resistencia», т.е. протезирования наиболее измененного и склонного к разрыву участка аорты.
 8.1.1.1.jpg
Таблица 1. Рабочая классификация ТААА

4. Стадия. В острой стадии расслоения операция рискованна и производится при невозможности снизить артериальное давление или снять болевой синдром, компрессии жизненно важных органов, гемоперикарде, гемотораксе.

Диагностика ТААА основывается на клинике заболевания, объективном осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Клинические проявления ТААА.

Клиническая картина РАА В типа и ТААА отличается крайним полиморфизмом и непостоянством. Выраженность клинических проявлений зависит от размера аневризмы, локализации, остроты проявления процесса и прочих факторов.

Превалирование атеросклеротического генеза четко прослеживается при ТААА, в то же время РАА В типа — в основном диспластического характера. В клинике дистального расслоения аорты и ТААА относительно постоянны три симптома: боль наблюдается у 80% пациентов, гипертензия — у 90% и тахикардия — у 50%.

Болевой синдром обусловлен сдавлением окружающих нервных структур аневризматическим мешком либо нервными импульсами при расслоении аорты. Чаще всего боли иррадиируют по ходу межреберных нервов— в межлопаточную область, плечи, реже в область шеи, в ряде случаев носят разлитой характер.

Необходимо отметить довольно большое количество клинических масок и асимптомных форм у пациентов с аневризмами торакоабдоминальной локализации: до 32% клинических масок (инфаркта миокарда, опухолей грудной клетки, острого живота, патологии почек) встречаются при РАА В типа, до 55% асимптомных форм — при ПТА.

Артериальная гипертензия является одним из ведущих факторов в этиопатогенезе аневризм аорты, последние же являются наиболее тяжелым осложнением гипертонической болезни.

Встречаются и другие клинические симптомы ТААА: одышка, кашель, перемежающаяся хромота, дисфагия, кровохарканье, ослабление и дефицит пульса, нижний парапарез и др.

При объективном осмотре большинства пациентов с ТААА не отмечается каких-либо характерных симптомов, позволяющих заподозрить заболевание. Исключение составляют пациенты синдромом Марфана, для которых характерна специфическая клиническая картина с наличием стигм: высокий рост, готическое небо, незаращение верхней губы, длинные конечности и «паукообразные» пальцы, нарушение зрения.



Пальпация также не позволяет выявить патогномоничные симптомы ТААА. Хотя в ряде случаев при тщательной пальпации живота определяется очаг патологической пульсации в брюшной полости.

В литературе описана возможность перкуторного определения наличия гигантских аневризм нисходящей грудной аорты при перкуссии на уровне 4—7-го ребра слева от позвоночника. К сожалению, сосудистый шум над аневризмой встречается далеко не всегда (до 25%) и в современных условиях не имеет самостоятельного значения.

Инструментальная картина заболевания.

Рентгенография грудной клетки. Достаточно простой, доступный и распространенный метод исследования (рис. 13). Кроме визуализации тени самой аневризмы, исследование позволяет выявить дополни-тельные рентгенологические признаки: смещение тени средостения вправо, смещение вниз левого главного бронха, а при контрастировании пищевода — его девиацию вправо. Однако чувствительность рентгенографии довольно низкая — не более 80%.
8.13.jpg
Рис. 13. Рентгенограмма грудной клетки в острой стадии РАА В типа: до (а) и после (б) ликвидации гемоторакса

Спиральная компьютерная томография. В настоящее время этот метод широко применяется для распознавания торакоабдоминальных аневризм аорты (рис. 14). Следует отметить широкие диагностические возможности спиральной компьютерной томографии: точное анатомическое определение диаметра аорты и толщины ее стенок с наличием кальцификации, выявление истинного и ложного просветов с мембраной между ними, локализации проксимальной и дистальной фенестраций, визуализация тромбоза ложного просвета, состояния ветвей аорты и внеаортальных структур.

Спиральная компьютерная томография с контрастированием, особенно выполненная в 3D режиме, претендует на методику «золотого стандарта» в исследовании ТААА.

Ограничениями метода являются: необходимость внутривенного введения контрастного вещества, лучевая нагрузка, невозможность оценки коронарных артерий, аортального клапана.
8.14.jpg
Рис. 14. Спиральная компьютерная томограмма. 3D-моделирование посттравматической аневризмы нисходящей аорты.

Магнитно-резонансная томография. Этот метод и спиральная компьютерная томография являются практически равноценными в диагностике ТААА. Однако недостатком МРТ является затруднение проведения исследования у пациентов с острым расслоением аорты, так как данные больные нуждаются в постоянном мониторинге, что значительно усложняет процедуру исследования.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет визуализировать восходящий и нисходящий отделы грудной аорты. Метод отличается от компьютерной и магнитно-резонансной томографии рядом уникальных свойств: возможность использования во время операции, определения наличия аортальной клапанной регургитации, компрессии левого предсердия, оценки состояния полостей и структур сердца, состояния магистральных коронарных артерий и функции левого желудочка, потоков крови в каналах аорты при расслоении.

Рентгеноконтрастная ангиография в настоящее время уже не является «золотым стандартом» диагностики, как это было 10 лет назад. Ее следует применят у больных с подозрением на стенотические поражен ветвей аорты, особенно при сопутствующей ИБС.

Описанные диагностические методики являются необходимыми в протоколе обследования больных и должны выполняться «от простого к сложному» в зависимости от клинического течения, стадии заболев гемодинамической стабильности больного, что позволяет определить клинический путь пациентов с при решения об объеме оперативного вмешательства.

Ю.В. Белов
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия