Анамнез, лабораторные и инструментальные исследования в диагностике ревматической лихорадки

17 Декабря в 13:02 1264 0


Анамнез

В анамнезе больных с подозрением на ревмокардит необходимо подробно описать семейный анамнез на предмет наличия ревматической лихорадки у ближайших родственников и документированного подтверждения данного диагноза, а также установить наличие или отсутствие документально подтверждённых, тонзиллофарингита, скарлатины, отита, ринита, лимфаденита переднешейных лимфатических узлов в течение последних 2-3 нед. 

Следует также учитывать наличие факторов риска: 
  • наследственная предрасположенность (выявление специфического антигена В-лимфоцитов Д8/17, а также высокая распространённость II класса антигенов системы HLA); 
  • "уязвимый возраст"; 
  • скученность населения; 
  • неудовлетворительные жилищные и санитарно-гигиенические условия быта (маленькая жилплощадь, многодетные семьи); 
  • низкий уровень медицинской помощи. 
И настоящее время в соответствии с рекомендациями ВОЗ в качестве международных применяют диагностические критерии ревматической лихорадки Т. Джонса, пересмотренные в 2004 году (табл. 1). 

Таблица 1
Диагностические критерии ревматической лихорадки (ВОЗ, 2004 г.)
Большие критерииМалые критерииДанные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит
Мигрирующий полиартрит
Хорея Сиденгама (малая хорея)
Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки
Клинические:
Артралгия
Лихорадка Лабораторные:
Повышенное содержание острофазовых реактантов:
-СОЭ
- С-реактивного белка Удлинение интервала P-R на ЭКГ
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового АГ
Повышенные или повышающиеся титры стрептококковых антител
Малые критерии

Для подтверждения первичной атаки заболевания должны присутствовать большие и малые критерии ревматической лихорадки, лабораторные изменения и доказательства предшествующей стрептококковой инфекции в соответствии с рекомендациями ВОЗ 2004 г. В контексте перенесённой стрептококковой инфекции два больших критерия или комбинация одного большого и двух малых служат достаточным основанием для диагностики острой ревматической лихорадки. Диагноз повторной ревматической лихорадки у пациента с установленной ревматической болезнью сердца можно поставить на основании малых критериев в сочетании с доказательством недавно перенесённой стрептококковой инфекции. 

Лабораторные исследования 

При наличии ревматической лихорадки в активной фазе отмечают повышение в анализе крови неспецифических "острофазовых показателей", к которым относят увеличение СОЭ и повышение уровня С-реактивного белка с первых дней заболевания. 

Бактериологическое исследование мазка из зева позволяет выявить бета-гемолитический стрептококк группы А, но не дифференцировать активную инфекцию и стрептококковое носительство. 

Увеличение титра стрептококковых антител, определяемых в парных сыворотках (табл. 2), наблюдают в течение первого месяца от начала заболевания, что свидетельствует о недавно перенесённой стрептококковой инфекции и сохраняется, как правило, в течение 3 мес, нормализуясь через 4-6 мес. 

Таблица 2
Нормальные, пограничные и высокие цифры стрептококковых антител (в ед/мл) 
АнтителаТитры, ед
нормальныепограничныевысокие
Атистрептолизин О
Антистрептокиназа
Антигиалуронидаза
АДНК-В 
≤250
≤250
≤200
<600
313-500
330-500
300-500
800-1200
≥625
≥625
≥600
≥1200


Инструментальные исследования 

На ЭКГ отмечают нарушения ритма и проводимости: 
  • преходящая АВ-блокада (удлинение интервала P-R) первой, реже второй степени; 
  • экстрасистолия; 
  • изменения зубца Т (снижения амплитуды вплоть до появления негативных зубцов). 
Для указанных изменений ЭКГ характерна нестойкость и быстрое исчезновение в процессе лечения. 

Фонокардиография уточняет данные, полученные при аускультации сердца, и может быть использована для объективизации изменения тонов и шумов при динамическом наблюдении. 

Рентгенографию органов грудной клетки проводят с целью выявления кардиомегалии и признаков застоя в малом круге кровообращения. 

Важным инструментальным методом, позволяющим диагностировать ревмокардит, считают двухмерную ЭхоКГ с использованием допплеровской техники, так как у 20% больных при ЭхоКГ удается выявить изменения клапанов, не сопровождаемые шумом в сердце. ЭхоКГ обеспечивает получение информации о размерах предсердий и желудочков, толщине клапанов, наличии пролапса створок, их недостаточной коаптации, ограничении подвижности створок и дисфункции желудочков, о наличии выпота в полости перикарда. 

Критерии эндокардита митрального клапана при ЭхоКГ: 
  • булавовидное краевое утолщение митральной створки; 
  • гипокинезия задней митральной створки; 
  • митральная регургитация; 
  • преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки. 
Для ревматического эндокардита аортального клапана характерно краевое утолщение створок, преходящий пролапс створок, аортальная регургитация.

Следует помнить, что изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации не характерно для острого ревматического кардита, но не исключает его наличия. 

Эндомиокардиальная биопсия не обеспечивает дополнительной диагностической информации у пациентов с клиническими признаками кардита при первом эпизоде ревматической лихорадки. 

К морфологическим критериям ревмокардита относят: 
  • субэндокардиальные или миокардильные гранулёмы Ашоффа-Талалаева; 
  • бородавчатый эндокардит клапанов;
  • аурикулит задней стенки ЛП;
  • лимфогистиоцитарную инфильтрацию.

Шостак Н.А., Абельдяев Д.В., Клименко А.А.
Ревматическая лихорадка
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия