Содружественное косоглазие - лечение

14 Июня в 9:36 2309 0


Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и раз-питие бинокулярного зрения. Только восстановление нормальных зрительных функций может обеспечить стабильность ортофории (оптикотропии) — симметричного прямого положения глаз.

Лечение пациентов с косоглазием начинают с момента установления диагноза и оно носит чаще комплексный нлеопто-ортопто-хирурго-ортопто-диплоптический характер.

1. Создание благоприятного «климата» для развития бинокулярного зрения (предупреждение инфекционных заболеваний, укрепление здоровья ребенка, выполнение режима фительной работы, разумное устройство мебели, правильная освещенность рабочего места, хорошее качество игрушек, книг и др.).

2. Коррекция аметропии с помощью очков. Для этого определяют клиническую рефракцию и при необходимости и самом раннем возрасте (в течение первого года жизни) назначают оптимальную коррекцию аметропии с помощью очков. Под влиянием этой коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационное косоглазие, а также не развивается рефракционная или ани-юмстропическая амблиопия.

3. Лечение амблиопии (плеоптика). Так как для выработки бинокулярного зрения острота зрения хуже видящего глаза должна быть не менее 0,2—0,3, одним из наиболее распространенных методов лечения амблиопии является «прямая окклюзия» (выключение из акта зрения лучше видящего глаза). Окклюзию (рис. 65) проводят в течение 2—6 мес с периодическим (раз в неделю) контролем зрения обоих глаз, так как возможно временное снижение зрения выключенного глаза.

Окклюдоры (а) и окклюзия (6)
Рис. 65. Окклюдоры (а) и окклюзия (6).

Обычно при эффективности этого метода лечения острота зрения быстро повышается в первые недели. Другим условием лечения амблиопии при дальнозоркости  (но не при близорукости) является одновременная тренировка амблиопического глаза с помощью различных зрительных нагрузок (обведение контуров картин, раскладывание мелкой мозаики, сортирование различных сортов круп, чтение мелкого шрифта и т.д.). В определенных условиях лечение может начинаться с обратной окклюзии, при этом выключается хуже видящий глаз на 1—3 нед и затем осуществляется раздражение макулы (при нецентральной фиксации).

Для более быстрого лечения амблиопии при дальнозоркости используют активную стимуляцию пятна сетчатки светом (лазером).

Широкое распространение в лечении амблиопии нашла кенализация («штраф», «наказание»). Этот метод заключается в создании у больного с помощью очков различной силы искусственной анизометрии. При этом зрение ведущего, лучше видящего глаза под влиянием линз сознательно ухудшается (этот глаз «штрафуется»), а фиксирующим становится амблиопический глаз. Пенализация отличается от окклюзии тем, что ни один глаз не выключается полностью из зрительного акта, а это способствует уменьшению аккомодативной конвергенции и устранению девиации.

Пенализацию следует начинать у маленьких детей как можно раньше, т.е. сразу после установления диагноза.

При значительном угле отклонения глаза лечение амблиопии малоэффективно. В таких случаях необходимо сначала уменьшить или устранить оперативным путем девиацию, а в дальнейшем провести лечение амблиопии путем прямой окклюзии или пенализации.

4. Проведение ортоптических упражнений на различных аппаратах в зависимости от остроты (не менее 0,1 с центральной фиксацией) и характера зрения, а также возраста детей. Ортоптические упражнения направлены на развитие бинокулярного зрения. Ортоптика продолжается 6—12 мес до установления стойкого бинокулярного зрения при аккомодационном и до момента операции — при частично аккомодационном и неаккомодационном косоглазиях (рис. 66—68). С целью восстановления или развития бинокулярного зрения при определенных условиях применяют коррекцию с помощью призменных очков. Диплоптика состоит в вызывании феномена двоения и его функционального подавления. Диплоптику проводят детям с первых лет жизни в течение года.



Синоптофор
Рис. 66. Синоптофор.

Занятия по выработке бинокулярного зрения на хейроскопе
Рис. 67. Занятия по выработке бинокулярного зрения на хейроскопе

Закрепление бинокулярного зрения на занятиях с решеткой
Рис. 68. Закрепление бинокулярного зрения на занятиях с решеткой.


5. Применение хирургического лечения при недостаточной эффективности плеопто-ортопто-диплоптического лечения косоглазия. Операцию лучше производить в 3—4-летнем возрасте, когда ребенок овладел упражнениями на «совмещение» и «слияние». Раннее оперативное лечение без предварительных ортоптических упражнений показано в основном при больших углах отклонения глаза у маленьких детей с врожденным косоглазием. У взрослых операция может производиться в любое время в зависимости от желания пациента.

Выбор оперативного вмешательства зависит от состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза. В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение) и др., а для усиления (укорочения) — резекцию мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение кпереди). Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев (до 90 %).

Оставшаяся после операции незначительная девиация может быть в дальнейшем ликвидирована с помощью ортопто-диплоптического лечения. Повторные операции требуются редко. При альтернирующем косоглазии предпочтительнее одномоментные операции на одноименных мышцах обоих глаз [Ковалевский Е. И., 1978]. Это особенно важно, так как все операции у детей делают под общей анастезией. При показаниях проводят и комбинированные операции, когда одновременно ослабляют (рецессия) одну и усиливают (укорачивают) другую (резекция) мышцу на одном, а затем и на другом глазу.

6. Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и дооперационное, и направлено на восстановление и развитие бинокулярного зрения. Оно очень разнообразно и индивидуально. Если до операции не был достигнут полный успех в лечении амблиопии, то это лечение необходимо продолжать и после операции.

На развитие бинокулярного зрения под влиянием лечения требуется в среднем 2 года. Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70 % случаев.

Лечение детей с содружественным косоглазием должно быть строго индивидуальным и поэтапным. Между каждым этапом лечения должна осуществляться строгая (документированная) преемственность. Для обеспечения быстрого, систематического и высокоэффективного устранения косоглазия и амблиопии у детей в нашей стране создана стройная система детских глазных специализированных учреждений: детские (глазные) сады; кабинеты охраны зрения детей, глазные санатории, специализированные лагеря отдыха, глазные стационары в больницах.

Ковалевский Е.И.
Похожие статьи
  • 07.11.2013 9582 4
    Исследование внутриглазного давления

    ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т...

    Заболевания и травмы глаз
  • 11.11.2013 8114 11
    Содружественное косоглазие

    Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац...

    Заболевания и травмы глаз
  • 31.10.2013 5388 8
    Острый конъюнктивит

    Острые конъюнктивиты занимают значительное место среди воспалительных процессов. На амбулаторном приеме на их долю приходится до 30 % посещений. Частота острых конъюнктивитов зависит от сезонности, а этиология часто определяется климато-географическими зонами.

    Заболевания и травмы глаз
показать еще
 
Офтальмология