Передние увеиты, или иридоциклиты

06 Ноября в 8:53 2941 0


Клиническая картина и диагностика

Основными жалобами при иридоциклитах являются боль в глазу, которая усиливается в ночное время, светобоязнь, блефароспазм и ухудшение зрения. Степень снижения остроты зрения зависит от состояния роговицы (отек, преципитаты), интенсивности помутнения влаги передней камеры, количества экссудата в области зрачка и в стекловидном теле. Цилиарная болезненность обусловлена большим количеством чувствительных нервных окончаний в ресничном теле. Нарастание бели в ночное время связано с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. 

Иридоциклиты характеризуются такими кардинальными симптомами: отек век; перикорнеальная инъекция глазного яблока; изменения со стороны роговицы (появление на задней поверхности роговицы преципитатов); помутнение влаги передней камеры; изменение цвета и рисунка радужки; сужение зрачка, изменение его формы и реакции на свет; образование задних синехий; помутнение стекловидного тела, изменение внутриглазного давления. 

Перикорнеальная инъекция — расширение сосудов, составляющих краевую сосудистую сеть, — обусловлена наличием анастомозов между большим артериальным кругом радужной оболочки и краевой сосудистой сетью роговицы в виде передних ресничных артерий. При воспалительном процессе в результате интенсивного кровенаполнения сосудистой сети она начинает просвечивать через склеру, что приводит к появлению сплошного синевато-розового венчика вокруг роговицы. В норме краевая сосудистая сеть прикрыта слоями непрозрачной склеры, поэтому и не видна. 

Преципитаты, которые формируются на задней поверхности роговицы, — это белковые отложения, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов; они располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника, основанием книзу. Возникают в результате повышения проницаемости капилляров ресничных отростков и нарушения их функций, когда во внутриглазной жидкости появляются клеточные элементы и фибрин, которые с током внутриглазной жидкости из задней камеры попадают в переднюю, а затем оседают на эндотелии роговицы. 

Преципитаты в зависимости от патологического процесса могут различаться по величине (точечные, мелкие, средние, крупные), иметь разную окраску (полупрозрачные светло-серые, желтоватые, пигментированные, перламутровые); края их могут быть четкими и размытыми (рис. 1).

Преципитаты на задней поверхности роговицы
Рис. 1. Преципитаты на задней поверхности роговицы

Вследствие экссудации, проникновения клеточных элементов и фибрина во влагу передней камеры происходят изменения ее прозрачности. При биомикроскопии влага передней камеры опалесцирует из-за отражения света взвесью плавающих белковых хлопьев (феномен Тиндаля). При серозном воспалении взвесь белка очень мелкая, едва различимая. При фибринозном процессе образуется значительное количество клейкого белкового вещества, а также сращения радужки с передней поверхностью хрусталика — задние синехии (рис. 2). При интенсивном воспалении в переднем отделе сосудистой оболочки влага передней камеры мутнеет из-за множества воспалительных клеток — образуется гипопион (скопление гноя в виде горизонтальной полоски бело-желтого или сероватого цвета; рис. 3). В случае геморрагической экссудации развивается гифема (скопление крови). 

Задние синехии
Рис. 2. Задние синехии

Гипопион в передней камере
Рис. 3. Гипопион в передней камере

При биомикроскопии в передней камере оценивается наличие клеток (anterior chamber cells) и выраженность феномена Тиндаля (anterior chamber flare). 

Таблица 1
Оценка степени воспалительной реакции по количеству клеток в передней камере глаза (anterior chamber cells), рекомендованная SUN* 
Степень воспалительной реакцииКоличество клеток в исследуемом поле**

0

< 1

0,5+

1—5

1+

6—15

2+

16—25

3+

26—50

4+

>50


* Рабочая группа по стандартизации терминологии увеитов (Standartization of uveitis). 
** Размер исследуемого поля 1x1 мм. 

Таблица 2
Оценка степени воспалительной реакции по выраженности феномена Тиндаля в передней камере глаза (anterior chamber flare), рекомендованная SUN 

Степень воспалительной реакции

Выраженность феномена Тиндаля

0

Отсутствует

1+

Незначительный

2+

Умеренный (детали радужки и хрусталика видны четко)

3+

Выраженный (детали радужки и хрусталика видны нечетко)

4+

Интенсивный (фибрин или гипопион в передней камере)


Характерны для иридоциклитов и изменения со стороны радужной оболочки, возникающие в результате воспалительного отека и расширения ее сосудов, что в сочетании с рефлекторным спазмом сфинктера приводит к сужению зрачка, малоподвижности, нарушению реакции на свет.

Повышенная проницаемость сосудов радужки способствует появлению в экссудате форменных элементов крови, в том числе эритроцитов. Эритроциты разрушаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, тем самым обусловливая изменение цвета радужки. При этом голубые радужки приобретают зеленоватый оттенок, карие становятся «ржавыми», у серых цвет меняется на грязно-зеленый. Заполнение экссудатом крипт приводит к стушеванности рисунка радужной оболочки. 

Отечная малоподвижная радужка плотно и на большом протяжении соприкасается с передней капсулой хрусталика, что приводит к образованию сращений — синехий; они могут быть изолированными и располагаться по всему зрачковому краю (occlusio). В последнем случае наблюдается полное круговое сращение зрачка и закрытие фибринной пленкой его просвета (рис. 4).

Фибринозно-пластический иридоциклит
Рис. 4. Фибринозно-пластический иридоциклит

В результате повышенной проницаемости капилляров ресничного тела и нарушения их функций возникают изменения во внутриглазной жидкости, которые, в свою очередь, оказывают влияние на прозрачность стекловидного тела. Характер изменений зависит от экссудата. В случае серозного экссудата помутнения в стекловидном теле приобретают вид нитей, хлопьев. 

Клиническое течение иридоциклитов сопровождается изменением показателей внутриглазного давления. В начале заболевания отмечается его повышение, что связано с повышенной продукцией влаги передней камеры и с затруднением ее оттока. Радужка набухает и склеивается с роговицей, возникает отек трабекулярного аппарата, что приводит к уменьшению его фильтрационной способности. 

Туберкулезный иридоциклит характеризуется образованием на эндотелии роговицы «сальных» преципитатов, появлением по зрачковому краю радужки туберкулов (желтовато-серых или розовых бугорков) с окружающими их новообразованными сосудами. Эта патология обычно имеет тяжелое, хроническое, рецидивирующее течение.

Герпетический иридоциклит обычно сопровождается кератитом или помутнением на роговице, свидетельствующим о перенесенном кератите. В настоящее время общепринятым является мнение, что передние увеиты герпетической этиологии без вовлечения роговицы встречаются редко. Характерно наличие преципитатов (нередко «сальных»), изменение цвета радужки, образование плоскостных задних синехий, развитие осложненной катаракты, внутриглазной гипертензии. 

Дифференциальная диагностика

Поскольку передние увеиты сопровождаются развитием выраженной гиперемии глазного яблока, то необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями глаза. Отличительные признаки основных заболеваний, при которых наблюдается симптом красного глаза, представлены в табл. 1.

Таблица 1
Дифференциальная диагностика острого конъюнктивита, острого иридоциклита (переднего увеита) и острого приступа глаукомы

Клинические признаки

Острый конъюнктивит

Острый иридоциклит

Отсрый приступ глаукомы

Начало

Постепенное

Обычно постепенное

Острое

Боль

Незначитель­ный диском­форт

Умеренная боль в глазу и по ходу первой ветви тройничного нерва

Выраженная боль в глазу и по ходу всех ветвей тройничного нерва

Отделяемое

Слизисто-гнойное

Обильное слезотечение

Обильное слезотечение

Радужные круги

Отсутствуют

Отсутствуют

Характерны

Острота зрения

Хорошая

Незначительно снижена

Значительно снижена

Инъекция сосудов

Поверхност­ная конъюн­ктивальная

Глубокая цилиарная

Глубокая цилиарная

Болезненность при пальпации глазного яблока

Отсутствует

Характерна

Характерна

Зрачок

Нормальный

Узкий, неправильной формы

Расширенный, вертикально-овальной формы

Преломляющие среды

Прозрачные

Нарушена прозрачность за счет роговичных пре­ципитатов и экссудации в передней камере

Нарушена прозрачность вследствие отека роговицы

Передняя камера

Нормальная

Нормальная или глубокая

Мелкая

Радужная оболочка

Нормальная

Отечная, с грязноватым оттенком

Отечная

Внутриглазное давление

Нормальное

Чаще нормальное, иногда пониженное или повы­шенное

Резко повышенное

Общие симпто­мы

Отсутствуют

Незначительные

Повышение артериального давления, тошнота, рвота

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Офтальмология
Похожие статьи
  • 07.11.2013 9542 4
    Исследование внутриглазного давления

    ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т...

    Заболевания и травмы глаз
  • 11.11.2013 8078 11
    Содружественное косоглазие

    Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац...

    Заболевания и травмы глаз
  • 30.10.2013 5362 12
    Воспалительные заболевания век

    Блефарит (blepharitis) — воспаление края века. Различают несколько форм: простой, язвенный, чешуйчатый и мейбомиевый. По этиологии выделяют инфекционные, воспалительные и невоспалительные блефариты. Инфекционные блефариты чаще бывают бактериальными (Staphylococcus aureus, S. epidermitis, Strep...

    Заболевания и травмы глаз
показать еще
 
Офтальмология