Хирургическое лечение катаракты

06 Ноября в 11:06 1421 0


Операция по удалению помутневшего хрусталика носит название экстракция катаракты. Она считается одной из наиболее эффективных операций и одновременно одной из самых сложных. Первые сведения о хирургическом лечении катаракт, дошедшие до нас, появились 2500 лет до н. э. В период Средневековья распространенными операциями были низдавление и реклинация хрусталика; последняя осуществлялась с помощью специальных инструментов (игл). При этом помутневший хрусталик раскачивался в полости глаза и перемещался в стекловидное тело, и у пациента появлялась возможность видеть. Однако во время операции возникало много осложнений, что на длительный период сдерживало развитие хирургии катаракт. Вместе с тем поиск новых методов продолжался, и в середине XVIII в. французский офтальмолог Жак Давиэль предложил удалять хрусталик посредством вскрытия глазного яблока, что стало основой современных методов экстракции катаракты. 

В дальнейшем эволюция данной операции сводилась к усовершенствованию техники и инструментария. Экстракция катаракты проводится более 200 лет и считается «жемчужиной» офтальмохирургии. Главной задачей было радикальное удаление хрусталика максимально безопасным путем. 

В настоящее время экстракцию катаракты выполняют с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, микроинструментария). Выделяют два вида операций — интракапсулярную и экстракапсулярную. Интракапсулярная экстракция катаракты предполагает удаление хрусталика в капсуле. Для этого могут быть использованы следующие способы — пинцентный, вакуумный и криоэкстракция. 

При экстракапсулярной экстракции оставляют часть передней и задней капсулы. Этот вид операции имеет несколько преимуществ, которые заключаются в сохранении задней капсулы, что обеспечивает отграничение переднего и заднего отрезка глазного яблока. 

Несмотря на длительную историю развития хирургии катаракты, технологии проведения этой операции постоянно совершенствуются. К ведущим направлениям относятся уменьшение травматичности вследствие применения малых разрезов глазного яблока, разработка разрезов тоннельного профиля, самогерметизирующихся разрезов, что дает возможность избежать наложения традиционных швов, снизить количество операционных и послеоперационных осложнений. Одной из таких технологий является механическая фрагментация катаракты. Отличительная особенность этого типа оперативного вмешательства — удаление хрусталика через роговичный тоннель длиной 2,0—2,5 мм с последующим разделением ядра хрусталика на части с помощью фрагментатора и удалением фрагментов через малый разрез. 

За последние годы появились принципиально новые инновационные технологии лечения катаракты. Так, предложенная в 1967 г. американским хирургом И. Кельманом ультразвуковая факоэмульсификация стала следующим этапом в развитии хирургического лечения данной патологии. На сегодня это «золотой стандарт» хирургии катаракты. Важными моментами в определении показаний к операции служат жалобы больного на снижение зрения и выраженность влияния этих нарушений на качество его жизни. 

Техника операции 

С помощью ультразвуковой энергии происходит эмульсификация вещества хрусталика с минимальной травматизацией для окружающих тканей. К узловым этапам операции относятся: формирование тоннельного разреза; проведение переднего капсулорексиса; гидродиссекция, гидроделинеация; фрагментация ядра хрусталика; удаление остаточных кортикальных масс; имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ); завершающие этапы операции.

Тоннельный самогерметизирующийся разрез проводят ножом со стандартной шириной лезвия 2,7 мм (рис. 1, а). Это основной разрез для последующего введения ультразвуковой иглы, Также выполняют дополнительные разрезы (парацентезы) шириной 1 мм и длиной 0,75 мм для введения вискоэластиков, красителей, ирригационного раствора в переднюю капсулу хрусталика, дополнительных инструментов, обеспечивающих манипуляции с ядром и волокнами хрусталика.

Основные этапы ультразвуковой факоэмульсификации: а — корнеросклеральный тоннельный разрез; б — круговой капсулорексис; в — ультразвуковое "разламывание" ядра хрусталика с аспирацией его фрагментов; г — имплантация интраокулярной линзы в капсульный мешок с помощью инжектора
Рис. 1. Основные этапы ультразвуковой факоэмульсификации: 
а — корнеросклеральный тоннельный разрез; 
б — круговой капсулорексис; 
в — ультразвуковое "разламывание" ядра хрусталика с аспирацией его фрагментов;
г — имплантация интраокулярной линзы в капсульный мешок с помощью инжектора

Проведение переднего капсулорексиса является фундаментальным элементом факоэмульсификации (рис. 1, б). С этой целью используют инструменты для рассечения капсулы хрусталика — цистотомы. Капсулорексис заключается в непрерывном круговом вскрытии передней капсулы хрусталика. Он создает условия для выполнения эндокапсулярных методик, локализует ирригационную турбулентность внутри капсулы, позволяет надежно имплантировать интраокулярную линзу. 

В ходе проведения капсулорексиса важным моментом является поддержание глубины передней камеры. Для этого можно использовать стерильный воздух, ирригацию изотоническим раствором натрия хлорида или введение вискоэластиков — офтальмологических вискохирургических средств, специальных растворов полимеров. Их применяют с целью защиты эпителия и эндотелия роговицы, поддержания глубины передней камеры, поглощения ультразвуковой энергии, создания оптимальных условий для удаления волокон хрусталика и имплантации искусственной линзы. 


Гидродиссекция — следующий этап операции — заключается во введении жидкости под переднюю капсулу с помощью специальной канюли. Цель этою этапа — отделить капсулу и кортикальные слои от эпинуклеуса, что дает возможность мобилизовать ядро хрусталика в капсульном мешке (оно должно свободно вращаться).

Гидроделинеация представляет собой процесс отделения эпинуклеарной части ядра от эндонуклеарной. При этом объем внутренней части ядра уменьшается, что способствует лучшей его подвижности, уменьшению размеров, снижает экспозицию ультразвуковой энергии при его «разломе». 

В технологии фрагментации ядра хрусталика предложены многочисленные модификации в зависимости от его плотности. Последовательно выполняют фрагментацию, эмульсификацию и аспирацию каждого квадранта ядра (рис. 1, б). 

После удаления ядра хрусталика приступают к аспирации остаточных кортикальных масс. Затем проводят имплантацию интраокулярной линзы — мягкой или жесткой. Наибольшее признание в последние годы получили мягкие интраокулярные линзы, имплантация которых осуществляется специальными инструментами: пинцетами или инжекторами (рис. 1, г). 

К завершающим этапам операции относятся удаление (вымывание) вещества хрусталика с помощью аспирационно-ирригационной системы и адаптация операционного разреза путем «оводнения» парацентезов изотоническим раствором натрия хлорида. 

Разрушение помутневшего хрусталика можно проводить и с помощью лазера. 

После удаления хрусталика в глазу возникает состояние афакии. Ее признаками являются глубокая передняя камера; дрожание радужки (иридодонез) при движениях глазного яблока; отсутствие фигурок Пуркинье—Сансона (отражения от передней и задней поверхности хрусталика); гиперметропия высокой степени; отсутствие аккомодации. 

Методы коррекции афакии: с помощью очков; с помощью контактных линз; интраокулярная коррекция. Наиболее проста коррекция с помощью очков, однако она имеет недостатки (сужение поля зрения, появление концентрической скотомы на близкой периферии, невозможность коррекции односторонней афакии). Применение контактных линз обладает преимуществами как в оптическом, так и косметическом аспекте, но в то же время характеризуется отдельными недостатками (нестойкое бинокулярное зрение, индивидуальная непереносимость). Интраокулярная коррекция — имплантация искусственного хрусталика в капсульный мешок. Впервые его имплантировал Ridly (1949—1951). Интраокулярная линза состоит из двух частей: оптической, в которой происходит преломление, и гаптической, обеспечивающей центрирование оптической части. Для расчета оптической линзы необходимо знать длину глаза, рефракцию роговицы. 

За последние десятилетия были разработаны и предложены различные модели интраокулярных линз — заднекамерные (рис. 2, а), переднекамерные (рис. 2, б-г), изготовленные из полиметилметакрилата. Так, линза ирис-клипс (тип 1) была предложена С.Н. Федоровым еще в 1964 г., модель «спутник» с поддержкой на радужке — в 1968 г.; более усовершенствованными конструкциями являются переднекамерные линзы с дополнительной фиксацией опорными элементами или швами (М.М. Краснов, Н.А. Пучковская). 

Модели интраокулярных линз: а - заднекамерная; б-г - переднекамерные линзы
Рис. 2. Модели интраокулярных линз:
а - заднекамерная;
б-г - переднекамерные линзы

Неоценимый вклад в становление и развитие микрохирургической техники катаракт в Украине, в разработку и широкое распространение оригинальных отечественных моделей искусственного хрусталика внесли Н.М. Сергиенко, Н.А. Пучковская, Н.В. Пасечникова, З.Ф. Веселовская. 

Создание интраокулярных линз из полимерных материалов нового поколения (силикон, акрил, гидрогель) — биологически инертных, химически и физически устойчивых, обладающих способностью складываться, сворачиваться при введении в капсульный мешок, восстанавливать и сохранять исходную форму при длительном нахождении в глазу — дает возможность использовать минимальные операционные разрезы. Появление линз со сложной оптикой (мультифокальной, асферической, торической) значительно расширяет возможности реабилитации больных. 

Одним из способов коррекции афакии является кератофакия (вид рефракционной кератопластики), при котором происходит имплантация трансплантата в виде линзы в центр роговицы для увеличения преломляющей силы.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Офтальмология
Похожие статьи
  • 07.11.2013 9509 4
    Исследование внутриглазного давления

    ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т...

    Заболевания и травмы глаз
  • 11.11.2013 8053 11
    Содружественное косоглазие

    Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац...

    Заболевания и травмы глаз
  • 30.10.2013 5332 12
    Воспалительные заболевания век

    Блефарит (blepharitis) — воспаление края века. Различают несколько форм: простой, язвенный, чешуйчатый и мейбомиевый. По этиологии выделяют инфекционные, воспалительные и невоспалительные блефариты. Инфекционные блефариты чаще бывают бактериальными (Staphylococcus aureus, S. epidermitis, Strep...

    Заболевания и травмы глаз
показать еще
 
Офтальмология