Хирургические методы коррекции аномалий рефракции

30 Октября в 8:53 2654 0


Хирургическая коррекция аномалий рефракции глаза получила название «рефракционная хирургия». В зависимости от локализации зоны оперативного вмешательства выделяют корнеальную (роговичную) и хрусталиковую хирургию. 

Целью роговичной рефракционной хирургии близорукости является ослабление сильной оптической системы глаза путем уменьшения рефракции роговицы в центре с 40,0—43,0 дптр до 32,0—40,0 дптр в зависимости от степени близорукости. 

Важным этапом в развитии хирургической коррекции близорукости стала передняя радиальная кератотомия, разработанная С.Н. Федоровым в 1974 г., которая заключается в нанесении непроникающих глубоких (на 90 % толщины) радиальных надрезов роговицы на периферии с помощью дозированного алмазного ножа. Ослабленная надрезами периферическая часть роговицы выбухает под действием ВГД, а центральный отдел уплощается. Диаметр центральной оптической зоны роговицы, которая остается без надрезов, составляет 3,2—4,0 мм. 

Для коррекции миопического астигматизма до 4,0 дптр применяют тангенциальную и продольную кератотомию, что позволяет уменьшить рефракцию роговицы по меридиану, соответствующему оси астигматизма, с помощью дозированных надрезов, нанесенных перпендикулярно или параллельно сильно преломляющей оси. 

Целью роговичной рефракционной хирургии дальнозоркости является усиление слабой оптической системы глаза путем увеличения преломляющей силы роговицы с 40,0—43,0 дптр до 42,0—50,0 дптр в зависимости от степени гиперметропии. 

С этой целью ранее выполняли термокератокоагуляцию роговицы, разработанную С.Н. Федоровым в 1981 г. Под действием инфракрасной (тепловой) энергии коллаген стромы периферической части роговицы сжимается, кольцо периферической части сокращается, а центральная оптическая зона «выбухает», вследствие чего рефракция роговицы усиливается.

В настоящее время выполняют лазерную термокератопластику с использованием иттербий-эрбиевого лазера, в результате чего травматичность операции снизилась.

Эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции

Излучение эксимерного лазера (длина волны 193 нм) приводит к феномену фотоабляции — послойному испарению роговицы. Под воздействием такого излучения разрушаются межмолекулярные связи белковых молекул в поверхностных слоях роговицы, образуется плазма из ионизированного вещества, которое переходит в газообразную фазу и разлетается из зоны воздействия со сверхзвуковой скоростью, напоминая микроскопический ядерный взрыв. 

Степень изменения рефракции после эксимерлазерной коррекции зависит от толщины испаренной роговицы. Для предотвращения послеоперационной деформации роговицы остаточная толщина роговицы после операции в зоне истончения не должна быть меньше 250 мкм. 

Показаниями к выполнению рефракционных эксимерлазерных операций являются непереносимость контактной и очковой коррекции, близорукость, гиперметропия и астигматизм. 

Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:
  • единственный глаз; 
  • эпителиальная дистофия роговицы;
  • диабетическая ретинопатия; 
  • отслойка сетчатки; 
  • аутоимунные заболевания; 
  • дислокация зрачка; 
  • кератоконус;
  • острый воспалительный процесс в глазу.
Относительными противопоказаниями к эксимерлазерной коррекции являются:
  • возраст до 20 лет; 
  • нестабильность рефракции; 
  • беременность и период лактации;
  • очень плоская роговица (30,0 дптр); 
  • очень крутая роговица (49,0 дтр); 
  • маленькие и глубоко посаженные глаза; 
  • синдром «сухого глаза»;
  • катаракта; 
  • глаукома. 
Существует несколько методик эксимерлазерной коррекции: 

1. ФРК — фоторефракционная кератэктомия (PRK — Photo Refractive keratectomy) — включает в себя два этапа: удаление (скарификация) эпителия в центральной зоне роговицы механическим, химическим или лазерным способом; испарение стромы роговицы. 

Показания: близорукость от -1,0 до -6,0 дптр; дальнозоркость до +3,0 дптр; миопический астигматизм от -0,5 до -3,0 дптр. 

2. ЛАСИК — лазерный интрастромальный кератомилез (LASIK — Assisted in Situ Karetomileusis) — представляет собой комбинацию хирургического и лазерного воздействия и состоит из трех этапов: формирование микрокератомом поверхностного роговичного лоскута (клапана) на ножке; испарение лазером глубоких слоев роговицы под лоскутом; укладывание клапана на прежнее место. В основе метода лежит методика кератомилеза, разработанного в 1964 г. X. Барракером. Механическое иссечение стромы роговицы специальным микрокератомом в настоящее время заменено на испарение ее с помощью эксимерного лазера. 

Показания: миопия до -15,0 дпгр; миопический астигматизм до -6,0 дптр; гиперметропия до +6,0 дптр; гиперметропический астигматизм до +6,0 дптр. 


3. ЛАСЕК — лазерная эпителиокератэктомия (LASEK — Laser Epithelial Keratomileusis) — является модификацией ФРК и заключается в следующем: после воздействия 15—20 % водного раствора этилового спирта на роговицу формируют эпителиальный лоскут, затем проводят абляцию стромы роговицы эксимерным лазером, после которой эпителиальный лоскут укладывают на прежнее место, прикрывая операционную рану. 

Показания: близорукость до -8,0 дптр; дальнозоркость до +4,0 дптр; астигматизм до 4,0 дптр. 

4. ЭПИ-ЛАСИК (Epi-LASIK — Ephithelial LASIK) — методика, подобная ЛАСИК, с той лишь разницей, что лоскут формируют с помощью специального эпикератома только из эпителиального слоя роговицы. После возвращения эпителиального лоскута на прежнее место эпителиальные клетки распределяются по всей роговице, создавая очень ровную поверхность и благоприятную среду для дальнейшего их восстановления. 

Показания: миопия до -10,0 дптр; миопический астигматизм до -4,0 дптр; гиперметропия до +6,0 дптр; гиперметропический астигматизм до +4,0 дптр. 

5. СУПЕР-ЛАСИК (Super LASIK — Custom Vue) — методика, которая позволяет исправлять не только аномалии рефракции, но и аберрации более высокого порядка. Специальная компьютерная программа заносит в лазерную установку данные предварительного аберрометрического анализа, полученные с помощью анализатора волнового фронта Wave Scan. 

6. ИНТРА-ЛАСИК (Intra-LASIK — or All Laser LASIK) — это модификация методики ЛАСИК. Суть ее состоит в том, что роговичный лоскут формируют с помощью фемтосекундного лазера, а не механического микрокератома, как в методике ЛАСИК. Другое название этой методики — полностью лазерный ЛАСИК (All Laser LASIK). 

Основные сходства и отличия методов лазерной коррекции приведены в табл. 1. 

Таблица 1
Сравнительная характеристика методов лазерной коррекции
ХарактеристикаЛАСИКФРК/ЛАСЕКЭПИ-ЛАСИК
Острота зрения после коррекцииХорошаяХорошаяХорошая
Негативные последствияОтсутствуютВозможно помутнение роговицыОтсутствуют
Восстановление зренияЧерез 1-2 дняЧерез 4-5 днейЧерез 3 дня
Болевые ощущенияМинимальныеЗначительныеМинимальные
Возможность проведения операции на обоих глазах одновременноСуществуетОтсутствует/существуетСуществует
Показания к проведению коррекцииМиопия -15,0 дптр Миопический астигматизм -6,0 дптр
Гиперметропия +6,0 дптр
Гиперметропический астигматизм +6,0 дптр 
Миопия -6,0 дптр
Миопический астигматизм -4,0 дптр
Миопия -10,0 дптр
Миопический астигматизм -4,0 дптр
Гиперметропия +6,0 дптр
Гиперметропический астигматизм +4,0 дптр

Хрусталиковая рефракционная хирургия включает:
  • удаление прозрачного хрусталика — рефракционная ленезкгемия с введением интраокулярной линзы (искусственного хрусталика) или без него; 
  • введение в глаз дополнительной отрицательной или положительной интраокулярной линзы (ИОЛ) — имплантация факичных интраокулярных линз.
Рефракционная замена хрусталика применяется для коррекции близорукости не выше -20,0 дптр и дальнозоркости высокой степени, чаще всего тогда, когда у пациента уже утрачена естественная аккомодация глаза (возраст 45—50 лет). В чистом виде в последнее время ленсэктомия практически не используется, а выполняется одновременно с имплантацией интраокулярной линзы.

Имплантация факичных интраокулярных линз. Больным с высокой степенью близорукости (до -25,0 дптр), дальнозоркости (до +20,0 дптр) и астигматизмом до 6,0 дптр через минимальный разрез в заднюю камеру глаза перед прозрачным хрусталиком имплантируют факичные интраокулярные линзы. По своей сути имплантация факичных линз аналогична коррекции с помощью контактных линз. Отличие состоит в том, что контактную линзу одевают на роговицу, а факичную линзу помещают внутрь глаза. При необходимости факичные линзы могут быть извлечены из глаза без нарушения его структуры и анатомии. 

Имплантация факичных линз применяется тогда, когда у пациента еще не утрачена естественная аккомодация. Они позволяют сохранить способность глаза хорошо видеть предметы и вблизи и вдали. 

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Офтальмология
Похожие статьи
  • 07.11.2013 9529 4
    Исследование внутриглазного давления

    ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т...

    Заболевания и травмы глаз
  • 11.11.2013 8066 11
    Содружественное косоглазие

    Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац...

    Заболевания и травмы глаз
  • 30.10.2013 5350 12
    Воспалительные заболевания век

    Блефарит (blepharitis) — воспаление края века. Различают несколько форм: простой, язвенный, чешуйчатый и мейбомиевый. По этиологии выделяют инфекционные, воспалительные и невоспалительные блефариты. Инфекционные блефариты чаще бывают бактериальными (Staphylococcus aureus, S. epidermitis, Strep...

    Заболевания и травмы глаз
показать еще
 
Офтальмология