Исследование глазного дна

07 Ноября в 12:33 1405 0


Глаукомная оптическая нейропатия — основное звено в патогенезе глаукомы, так как ее возникновение и развитие являются главной причиной снижения зрительных функций (рис. 1). Это заболевание значительным образом отличается от других поражений зрительного нерва. Процесс кавернозной дегенерации протекает в течение многих лет и связан с атрофией ганглиозных клеток в слое нервных волокон (на уровне решетчатой пластинки склеры). 

Вначале поражаются только отдельные пучки нервных волокон, являющихся аксонами крупных ганглиозных клеток. Продолжительное повышение ВГД приводит к неравномерному прогибу кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, которое сопровождается нарушением их проводимости с последующей атрофией. Нарушение аксоплазматического тока (по ходу зрительных путей) блокирует поступление нейротрофических субстанций от центральных терминалов к телу клетки, что служит основной причиной преждевременного апоптоза ганглиозных клеток.

Метаболические преобразования поврежденных клеток приводят к активации цитотоксических факторов (глютамата, супероксид-аниона, оксида азота, пероксинитрита и т. д.), которые вызывают повреждение соседних клеток, расширяя зону поражения. Повреждение нервной ткани обусловливает вторичные атрофические изменения токсического генеза, а прогрессирующая нейрональная дегенерация протекает по механизму ишемического повреждения. Существенным компонентом патологического процесса является диффузная или фокальная ишемия, вызванная нарушением ауторегуляции кровообращения в системе зрительного нерва, снижением перфузионного давления крови, нарушением реологических свойств.

Глаукомная экскавация зрительного нерва
Рис. 1. Глаукомная экскавация зрительного нерва

Oптимальным методом определения изменений структуры диска зрительного нерва при глаукоме служит стереоскопия. Ее осуществляют методом обратной офтальмоскопии с помощью щелевой лампы с линзами 60 или 90 дптр, либо методом прямой офтальмоскопии; в последнем случае в щелевой лампе используют линзы Гольдмана. Перед исследованием расширяют зрачок мидриатиками короткого действия (0,5—1,0 % раствор тропикамида, 0,5—1,0 % раствор мидрилцила, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, поскольку это может спровоцировать острый приступ глаукомы.

В норме диск зрительного нерва имеет четкие границы, бледно-розовую окраску. В центре диска находится физиологическая экскавация (углубление) горизонтально-овальной или круглой формы. В норме экскавация на обоих глазах симметрична, соотношение диаметра экскавации к диаметру диска (Э/Д) в большинстве случаев (96 %) находится в пределах 0,2—0,3 Э/Д. 

В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукомной экскавацией не существует. Постепенно происходит побледнение диска с уменьшением ширины нейроретинального ободка, смещением сосудистого пучка, признаками атрофии нервных волокон и нарушением кровообращения в этой зоне. Прогрессирующее расширение центральной экскавации сопровождается неравномерным сужением нейроретинального ободка вплоть до его исчезновения в терминальной стадии заболевания. 

Сосуды у края диска перегибаются через край углубления. В далеко зашедшей стадии экскавация охватывает весь диск, который становится белым, а сосуды на нем резко сужаются. Атрофический процесс распространяется и на сетчатку, в которой обнаруживаются характерные для глаукомы дефекты в слоях нервных волокон. Глаукомная оптическая нейропатия сочетается с атрофическими изменениями в перипапиллярной хориоидее. Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. 

При исследовании диска зрительного нерва оценивают 5 основных признаков:
  • границы и величину диска зрительного нерва, наличие парапапиллярной атрофии сетчатки; 
  • размер нейроретинального ободка и смещение сосудистого пучка; 
  • соотношение диаметра экскавации к диаметру диска; 
  • состояние нервных волокон сетчатки возле диска зрительного нерва; 
  • наличие геморрагий на поверхности диска зрительного нерва. 
Кроме клинических методов определения состояния диска зрительного нерва используют метод качественной оценки нервных структур. В настоящее время применяют оптическую когерентную томографию (ОКТ), которая позволяет делать поперечные срезы (томограммы) сетчатки и зрительного нерва с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение морфологической информации на микроскопическом уровне (рис. 2) 


Метод дает возможность оценить величину и глубину светового сигнала, отраженного от тканей, оптические свойства которых различны. Томограф действует на основе метода оптических измерений, называемого интерферометрией с низкой когерентностью. Исследование позволяет оценить размеры диска зрительного нерва, экскавацию, толщину слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне, а также угол наклона нервных волокон относительно диска зрительного нерва и сетчатки. Количественные измерения можно сравнивать со стандартными значениями. ОКТ дает возможность выявить как локальные дефекты, так и диффузную атрофию диска зрительного нерва и сетчатки, поэтому может использоваться для объективной диагностики (мониторинга) глаукомы. 

ОКТ. Диск зрительного нерва: а — в норме; б — при глаукоме далеко зашедшей
Рис. 2. ОКТ. Диск зрительного нерва: а — в норме; б — при глаукоме далеко зашедшей

Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (HRT) — методика, позволяющая оценить количественные параметры диска зрительного нерва и их изменение во времени (рис. 3). Ретинотонографы оснащены компьютерными программами, которые обеспечивают получение изображения и проведение количественного анализа диска зрительного нерва и сетчатки. Стереометрические параметры высчитываются автоматически; к основным относятся размеры и площадь диска зрительного нерва, размер нейроретиналъного ободка, глубина и объем экскавации, толщина сетчатки вокруг диска зрительного нерва. Безусловным преимуществом методики является возможность динамического выявления и наблюдения за возможными дегенеративными изменениями архитектоники диска зрительного нерва. 

Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия
Рис. 3. Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия

Сканирующая лазерная поляриметрия (JDxVCC) основана на том, что слой нервных волокон сетчатки обладает поляризационными свойствами. Прохождение света с поляризацией вдоль и поперек волокон различно вследствие смещения световой волны по фазе, что и измеряется поляриметром. Прибор оснащен компьютером со специальной программой и основан на способе определения состояния зоны вокруг диска зрительного нерва — места максимальной концентрации нервных волокон. По результатам измерений в 128 х 128 точках сканирующей лазерной поляриметрии полученную информацию отображают в виде карт и схем, рассчитывают диагностические параметры, предоставляющие информацию о степени повреждения волокон зрительного нерва, интенсивности развития глаукомной оптической нейропатии.

Программа позволяет определить изменения в слое нервных волокон сетчатки на самой ранней стадии, даже при наличии помутнений в оптических средах (хрусталике), в среднем на 5—7 лет раньше, чем другие приборы.

Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В.
Офтальмология
Похожие статьи
  • 07.11.2013 9561 4
    Исследование внутриглазного давления

    ВГД — это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Его величину определяют такие показатели: продукция и отток внутриглазной жидкости; резистентность и степень наполнения сосудов ресничного тела и собственно сосудистой оболочки; объем хрусталика и стекловидного т...

    Заболевания и травмы глаз
  • 11.11.2013 8104 11
    Содружественное косоглазие

    Настоящее косоглазие может быть содружественным и паралитическим; периодическим и постоянным; расходящимся (глаз отклоняется наружу, к виску) и сходящимся (глаз отклоняется к носу) с вертикальным отклонением кверху (гипертропия) или отклонением книзу (гипотропия); аккомодационным, частично аккомодац...

    Заболевания и травмы глаз
  • 31.10.2013 5375 8
    Острый конъюнктивит

    Острые конъюнктивиты занимают значительное место среди воспалительных процессов. На амбулаторном приеме на их долю приходится до 30 % посещений. Частота острых конъюнктивитов зависит от сезонности, а этиология часто определяется климато-географическими зонами.

    Заболевания и травмы глаз
показать еще
 
Офтальмология