Переломы лицевого скелета (принципы стабильности и нестабильности)

24 Апреля в 23:25 1726 0


П.Н.Митрошенков

Давно известно, что ранняя мобилизация челюстей возможна только при соблюдении условия жёсткой фиксации костных фрагментов. Экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что такие посттравматические осложнения, как – остеит, остеомиелит и несрастание переломов, являются прямым следствием нестабильности костных фрагментов. Альтернативой современным принципам стабильности можно считать традиционные методы фиксации: проволочный шов, минимальная внутренняя фиксация или шинирование с использованием назубных шинирующих устройств [Spiessl B., 1989].


4.1 Нестабильность и её последствия

Основным признаком правильной внутренней фиксации является баланс между стабильностью системы и сохранением её функции. Обоснованность этого суждения подтверждается клиническими примерами развития осложнений, которые последовательно возникают при лечении переломов челюстей в случаях, когда оно сопровождалось значительной потерей стабильности костных фрагментов. При этом необходимо отметить, что не все методы остеосинтеза приводят к устойчивой фиксации переломов или линий остеотомий. Экспериментальными исследованиями по тестированию моделей остеосинтеза была показана слабость фиксации проволочным швом [Luhr H.G., 1982]. В качестве тестируемых моделей использовали: две параллельные проволочные лигатуры, горизонтальную проволочную лигатуру в комбинации с восьмиобразной, накостную планку в сочетании с проволочной лигатурой по Haward (1962), штифты по Becker (1958), накостную пластину с четырьмя отверстиями для винтов и компрессионную пластину с винтами. Результаты тестирования приведены на рис.144.

Стабильность различных типов остеосинтеза под изгибающей нагрузкой по Luhr H.G.
Рис.144. Стабильность различных типов остеосинтеза под изгибающей нагрузкой по Luhr H.G. (1982):
1 – две проволочные лигатуры d=0,5 мм;
2 – горизонтальная проволочная лигатура в сочетании с восьмиобразной;
3 – остеосинтез по Haward (1962);
4 – остеосинтез по Becker (1958);
5 – остеосинтез накостной пластиной с винтами;
6 – остеосинтез компрессионной пластиной с винтами.



Проведённые исследования показали, что даже при относительно небольшой нагрузке в 20 кПа происходит ослабление системы «имплантат-кость», когда в качестве фиксирующего элемента использовался проволочный шов и его модификации (промежуток между фрагментами тестовых образцов расширялся на несколько миллиметров). Обычная система пластины с винтами гораздо более стабильна, но значительно уступает компрессионной пластине с винтами (линии 5 и 6 на рис.144). Таким образом, традиционно используемые методы фиксации: проволочный шов, наружная скелетная фиксация и межчелюстная фиксация; могут быть отнесены к неустойчивым методам фиксации переломов и остеотомий, сопровождающихся значительной потерей стабильности.

В качестве примера приводим несколько клинических случаев, когда применение неустойчивых методов фиксации привело к развитию осложнений на фоне потери стабильности костных фрагментов. Так, в первом случае (рис.145) нижнечелюстной перелом в исходном состоянии устранялся внутрикостным проволочным швом в комбинации с межчелюстной фиксацией.

pls_145_a.jpg
а
pls_145_b.jpg
б
Рис.145 Клинический пример лечения перелома нижней челюсти с использованием неустойчивых методов фиксации:
а) отпечаток рентгенограммы нижней челюсти в прямой проекции после наложения внешней скелетной фиксации;
б) вид свищевого хода в проекции линии несросшегося перелома тела нижней челюсти через 6 месяцев после иммобилизации


Спустя 6 недель на фоне развившегося остеита была добавлена наружная скелетная фиксация (рис.145 а). Однако, через 6 месяцев пациент был госпитализирован повторно с клиническими и рентгенологическими признаками хронического остеомиелита и секвестрацией в области линии перелома (рис.145 б).

а) pls_146_a.jpg

б) pls_146_b.jpg

в) pls_146_v.jpg

Рис. 146 Клинический пример фиксации ангулярного перелома нижней челюсти компрессионными пластинами с развитием нестабильности костных фрагментов:
а) схема фиксации ангулярного перелома в области альвеолы удалённого из линии перелома третьего моляра и последующего развития нестабильности винтов, фиксирующих пластины;
б) отпечаток контрольной ортопантомограммы после ревизии области перелома и стабилизации костных фрагментов компрессионной и стабилизационной пластинами без костной пластики;
в) отпечаток контрольной ортопантомограммы после удаления имплантатов



Следующий клинический случай демонстрирует результат неустойчивой фиксации ангулярного перелома нижней челюсти компрессионными пластинами (рис.146). Причиной развития нестабильности всей системы в данном клиническом случае была нестабильность винта, введённого в альвеолу, удалённого из линии перелома, третьего моляра (рис.146 а). Отсутствие костной ткани в этой области привело к обнажению рабочей части, фиксирующего пластину, винта при его затягивании. В последующем это привело к нестабильности других винтов и всей системы «имплантат-кость». Раннее присоединение инфекции послужило причиной несрастания перелома (рис.146 а). С целью устранения этого осложнения была выполнена ревизия области перелома и повторная фиксация костных фрагментов компрессионной и стабилизационной пластинами (рис.146 б). При этом, достигнутая при ревизии перелома, стабильность всей системы позволила достичь консолидации перелома без осложнений (рис.146 в).

Связь между нестабильностью остеосинтеза и возникновением в последующем инфекции в области перелома демонстрирует следующий клинический пример (рис.147).

pls_147_a.jpg
а
pls_147_g.jpg
г
pls_147_b.jpg
б
pls_147_d.jpg
д
pls_147_v.jpg
в

Рис.147. Клинический пример нестабильности остеосинтеза нижней челюсти при неадекватном выборе вида фиксирующей пластины:
а) схема нестабильности фиксирующей пластины;
б) отпечаток контрольной ортопантомограммы после остеосинтеза;
в) схема области несросшегося перелома тела нижней челюсти после удаления нестабильной фиксирующей конструкции;
г) схема проведения реостеосинтеза в области несросшегося перелома с использованием реконструктивной пластины в комбинации с костной аутотрансплантацией;
д) отпечаток контрольной ортопантомограммы после удаления реконструктивной пластины


В данном клиническом случае при фиксации оскольчатого перелома тела нижней челюсти была неправильно выбрана фиксирующая пластина. Так как фиксирующая пластина оказалась слишком короткой и содержала недостаточное количество отверстий, первый винт в дистальном фрагменте оказался введённым в проекции раздробления (рис.147 а) с последующим развитием его нестабильности. Оптимальным в этой клинической ситуации было использование реконструктивной контурной пластины, позволяющей разместить по три винта в каждом костном фрагменте. Как мы знаем, это наименьшее количество фиксирующих элементов системы «имплантат-кость», необходимое для обеспечения оптимальной прочности всей системы. Таким образом, в начальной стадии лечения только один винт в дистальной части пластины оказался стабильно фиксированным в кости, а чрезмерная нагрузка растяжения стала объективной причиной нестабильности всей пластины. В результате этого развился остеомиелит с последующим формированием секвестра (рис.147 б), а присоединение инфекции через несколько недель межчелюстной фиксации привело к несрастанию перелома (рис.147 в). Это послужило абсолютным показанием к проведению ревизии области несросшегося перелома и реостеосинтеза с использованием реконструктивной пластины для осуществления внутренней фиксации в комбинации с костной аутотрансплантацией (рис.147 г). Под защитой стабилизирующей реконструктивной пластины приживление костного аутотрансплантата и консолидация перелома произошли без применения межчелюстной фиксации (рис.147 д).

Итак, на основании выше изложенного, можно сделать следующие выводы:

  1. При нестабильности костных фрагментов никакой тип металлоконструкций не предотвращает костную резорбцию и присоединение инфекции.
  2. При стабильном фиксировании костных фрагментов с использованием метода внутренней фиксации приживление костного трансплантата может происходить несмотря на предшествующую инфекцию, а перелом полностью консолидируется.

Для правильного понимания данных клинических и экспериментальных исследований, подтверждающих возможность предотвращения нестабильности костных фрагментов, необходимо определить понятие – стабильность. Определяя стабильность при лечении переломов и дефектов лицевого скелета как полную и возможную, обычно мы прибавляем термин абсолютный. Абсолютная стабильность – понятие клиническое. На самом деле правильнее говорить «относительная стабильность», которая существует в динамической системе «имплантат-кость», когда в ответ на действие внешней силы, изменение давления в ней остаётся в пределах определённых границ, а состояние равновесия восстанавливается, когда действие этой силы прекращается. Не смотря на то, что в клинической практике систему часто называют относительно стабильной, так как фактически она неустойчива (например, при использовании проволочного связывания или проволочного шва кости), мы предпочитаем термин абсолютная стабильность, когда говорим о состоянии, в котором достигается частичная стабильность. Безусловно, это не такая абсолютная стабильность, которая охватывает все параметры динамической системы в неопределённом периоде времени. В данном случае этот термин аналогичен термину «биоустойчивый», который используется редко, но определяет свойство стабильности, как решающий фактор в биологии срастания переломов. Несмотря на это, термин «абсолютный» более подходящий для клинической практики. Он имеет смысл крайнего или максимального значения. В технических дисциплинах это свойство означает точность и постоянство. Напротив, в клинической практике это компромисс. Считается, что стремление к компромиссу всегда лучше, чем возникновение во время операции технических проблем при выполнении остеосинтеза, которые зачастую либо не имеют решения, или могут быть решены только с использованием специальных знаний.

Как правило, «apriori» компромисс - это методология принятия минимального решения с целью устранения возникших проблем, связанных с трудностями хирургического доступа, техническими сложностями при лечении сложных переломов, с необходимостью применения реконструктивных пластин при лечении множественных оскольчатых переломов или устранении фрагментарных дефектов челюстей. «Apriori» компромисс - это минимальная внутренняя фиксация, например, с использованием минипластин в комбинации с проволочным связыванием по Айви. Внутренняя фиксация без компромисса базируется на принципе абсолютной стабильности, оставаясь руководством для оперативного лечения переломов и дефектов.


4.2 Экспериментальные исследования стабильности и нестабильности

Что мы имеем в виду под абсолютной стабильностью? Как правило, под этим термином понимают такое состояние системы «имплантат-кость», при котором полностью отсутствуют относительные движения между имплантатом и костью, а также между костными фрагментами. Наиболее наглядно это демонстрируют классические эксперименты на животных, выполненные Perren S.M. с соавт. (1975). В этих экспериментах компрессионная пластина была фиксирована на интактной большеберцовой кости живой овцы, при этом один конец пластины фиксировался к кости двумя винтами, расположенными так, что между ними возникала сила компрессии, а другой конец пластины оставался свободным, т. е. не фиксировался (рис.148 а).

а) pls_148_a.jpg

б) pls_148_b.jpg

Рис.148. Схема эксперимента Perren S.M. с соавт. (1975) по выявлению относительного сдвига в системе «имплантат-кость»:
а) фиксация проксимального конца компрессионной пластины на большеберцовой кости овцы двумя винтами под нагрузкой относительно друг друга;
б) состояние системы «имплантат-кость» под воздействием ритмичной осевой нагрузки на кость (стрелкой указан относительный сдвиг между пластиной и поверхностью кости)



Под воздействием ритмичной осевой нагрузки на большеберцовую кость овцы имел место относительно небольшой сдвиг между свободным концом пластины и поверхностью кости (рис.148 б). На основании данных эксперимента можно сделать вывод о том, что относительный сдвиг или реверсивное смещение более твёрдого имплантата зависит от эластичной деформации менее твёрдой кости в ответ на ритмичную осевую нагрузку.

pls_149.jpg

Рис.149. Схема эксперимента Perren S.M. с соавт. (1975) по исключению относительных движений в системе «имплантат-кость»:
а) фиксация свободного конца пластины в большеберцовой кости овцы одиночным винтом, введённым в состоянии «пренагрузки»;
б) демонстрация снижения уровня относительного сдвига в системе «имплантат-кость» при воздействии ритмичной осевой нагрузки на кость овцы



Это относительное движение может быть предотвращено путём фиксации свободного конца пластины одиночным винтом, введённым под напряжением. Эта техника фиксации более известна, как «первичная нагрузка» или «пренагрузка» винта (рис.149). Уровень первичного давления может быть измерен посредством, соответствующего данной пластине, размера деформации. Действительно, сила растяжения пластины, измеряемая измерительным прибором, в эксперименте соответствовала давлению винта в кости (рис.149 а). По данным эксперимента при осевой ритмичной нагрузке на кость давление винта, введённого с «пренагрузкой», уменьшается, но индикаторная стрелка не достигает нулевой точки (рис.149 б), а уровень относительного сдвига в системе «имплантат-кость» сводится к минимуму. При этом нулевая отметка в данном случае указывает на цикличность между упругостью и компрессией, возникающей в системе при воздействии ритмичной нагрузки. Таким образом, данный эксперимент демонстрирует возможность исключения относительных движений между пластиной и костью, которая зависит от одного условия: первичное компрессионное давление, вызываемое одиночным винтом, должно быть значительно больше, чем функциональная нагрузка на костный край.

Необходимо отметить, что полученные в эксперименте измерения, поддерживающие состояние «абсолютной стабильности», обеспечивались объективными средними числами. Отсутствие движений между пластиной, костью и одиночным винтом даёт возможность новой кости образовываться по всей поверхности винта без образования фиброзной ткани (рис.150). При исследовании области контакта AO/ASIF кортикального винта и кости через 2 месяца после его введения вновь образованная костная ткань визуализируется в виде тонкой костной пластинки, которая отделяет гематопоэтические ткани от металла [Muller M.E. с соавт., 1977]. Признаков костной резорбции или фиброза при этом, не определяется (рис.150 а). Позднее, через 9 месяцев после фиксации винта, в области непосредственного контакта с металлом можно определить живые клетки остеоцитов, канальцы которых простираются по всей поверхности винта без каких-либо признаков костной резорбции (рис.150 б).

pls_150_a.jpg
а
pls_150_b.jpg
б
Рис.150. Вид области контакта AO/ASIF кортикального винта под нагрузкой и кости в динамическом наблюдении (по Muller M.E. с соавт., 1977):
а) вид области контакта через 2 месяца после введения винта в кость;
б) вид области контакта металла и кости через 9 месяцев после введения винта в кость


В том случае, если одиночный винт, фиксирующий конец пластины в эксперименте, вводить без первичной нагрузки (рис.151 а), ритмичная осевая нагрузка на кость способствует возникновению постоянной цикличности между упругостью и компрессией в системе «имплантат-кость».

а) pls_151_a.jpg



б) pls_151_b.jpg

Рис.151. Схема эксперимента Perren S.M. с соавт. (1975) демонстрирующего возникновение цикличности упругости и компрессии в системе «имплантат-кость»:
а) фиксация свободного конца пластины в большеберцовой кости овцы одиночным винтом без «пренагрузки»;
б) демонстрация возникновения относительных движений в системе «имплантат-кость» под воздействием ритмичной осевой нагрузки на кость



Величина возникшей деформации регистрируется измерительным прибором в виде отклонения стрелки прибора от нулевой точки в область со знаком « ̶ » (рис.151 б). Это указывает на то, что винт нестабилен, а между имплантатом и костью имеет место относительный сдвиг или относительные движения. Первоначальные микродвижения вызывают резорбцию, прилегающей к винту кости, и формирование соединительной ткани (рис.152 а), а сам этот процесс известен как «движение – побуждающее остеолизис» [Muller M.E. с соавт., 1969].

pls_152_a.jpg
а
pls_152_b.jpg
б
Рис.152. Вид области контакта самонарезающего AO/ASIF винта, введённого в кость через пилотное отверстие (по Muller M.E. с соавт., 1969):
а) вид области контакта через 3 месяца после введения винта в кость;
б) схема формирования тканей в области металл-кость при нестабильности винта


В этом случае через три месяца после введения винта, повреждённая кость замещается фиброзными волокнами, которые не обеспечивают жёсткой фиксации винта в кости. В последующем на границе соединения «металл-кость» формируются грануляционная и хрящевая ткани, образование которых приводит к нестабильности и расшатыванию винта. В лучшем случае в данной ситуации происходит формирование костной мозоли (рис.152 б), формирование которой во многом зависит от степени микродвижений и качества кровоснабжения.

В целом эксперимент со всей очевидностью демонстрирует различия между стабильностью и нестабильностью. Всё это убедительно доказывает основное правило биомеханики внутренней фиксации: «Относительные движения в системе «имплантат-кость» не возникают до тех пор, пока величина пренагрузки превышает величину функциональной нагрузки». Если это условие соблюдается, то сохраняется и абсолютная стабильность в системе «имплантат-кость». При этом необходимо отметить, что пренагрузка является статической силой, а функциональная нагрузка динамической.

Эффект нестабильности достаточно легко определяется на рентгенограммах (рис.153 а).

pls_153_a.jpg
а
pls_153_b.jpg
б
pls_153_v.jpg
в
Рис.153. Рентгенологические и гистологические проявления стабильности и нестабильности в эксперименте (по Muller M.E. с соавт., 1977):
а) отпечаток рентгенограммы системы «имплантат-кость» (в левой части системы винты введены с предварительной нагрузкой, в правой части винт введён без предварительной нагрузки);
б) гистологическое проявление зоны резорбции (грануляционная ткань) вокруг нестабильного винта (стрелками показано наличие относительных движений в системе);
в) гистологическое проявление стабильности системы после введения винта с предварительной нагрузкой (предварительная нагрузка по величине больше функциональной нагрузки)


В правой части системы «имплантат-кость» отчетливо видны участки резорбции кости вокруг винта, введённого без пренагрузки, что подтверждается гистологическим исследованием (рис.153 б). Винты в левой части системы напротив были введены с достаточной пренагрузкой и резорбция костной ткани вокруг этих винтов не определяется, а микроскопическое исследование показывает отсутствие прорастания фиброзной ткани (рис.153 в). Это согласуется с клиническим наблюдением резорбции в данном клиническом случае на рентгенограммах, подтверждающих нестабильную внутреннюю фиксацию, которая привела впоследствии к остеолизису в области линии перелома.

Таким образом, костная резорбция и реактивный рост фиброзной ткани характеризуют биологический процесс, который всегда сопровождает нестабильность системы «имплантат-кость». В итоге это приводит к возникновению угрозы присоединения инфекции и несрастания перелома или невозможности приживления костного трансплантата. При этом необходимо знать, что риск присоединения инфекции находится в пропорциональной зависимости от количества и размеров имплантируемого материала. И наоборот, прорастание фиброзной ткани не происходит там, где костные фрагменты абсолютно стабильны и происходит полное костное срастание перелома. В таких случаях ни размер, ни количество имплантируемого материала не оказывают никакого влияния на угрозу возникновения инфекции в системе «имплантат-кость».


4.3 Значение принципов стабильности

Абсолютная стабильность – идеальный лечебный принцип. Этот принцип имеет специфическое биологическое и клиническое значение в хирургии кости. Его биологический аспект заключается в том, что первичное формирование кости может происходить только в состоянии механической неподвижности. Клинический аспект принципа стабильности заключается в способности к немедленной нагрузке на кость, фрагменты которой фиксированы с использованием функционально стабильного метода.

Установлено, что вторичное костное сращение является закономерным результатом, который обусловлен применением иммобилизации, основанной на использовании межчелюстной фиксации [Spiessl B., 1989]. При адекватном кровоснабжении консолидация перелома или области остеотомии происходит постепенно через прогрессивную трансформацию хрящевой и фиброзной ткани в костную. Кровоснабжение при этом, должно быть достаточным для усиления процессов метаболизма, которое требуется для формирования и выживания в дальнейшем молодых костных клеток.

pls_154.jpg

Рис.154. Схема ограничения подвижности перелома в зависимости от роста костной мозоли (по Brinker W.O. с соавт., 1984):
а) стадия увеличения толщины мозоли;
б) стадия увеличения поперечного (вертикального) размера мозоли;
в) радиус подвижности перелома при менее плотной мозоли;
г) радиус подвижности перелома при увеличении и уплотнении мозоли



Известно, что любые даже сколько-нибудь малые движения в месте перелома действуют разрушающе на процесс формирования молодых костных клеток и капилляров. Это положение достоверно главным образом для переломов с длинным плечом рычага, таких например, как переломы в области угла нижней челюсти. Организм человека обладает механизмом, при котором периост и эндост вместе с межкортикальной Гаверсовой системой, стимулируемой травмой, формируют фибробластическую и хрящевую ткани, которые заполняют пространство между костными фрагментами. Максимальная плотность этой ткани, именуемой мозолью, пропорционально степени подвижности в области перелома. Как только мозоль становится толще, сокращается поперечное плечо рычага и, таким образом, уменьшается подвижность костных фрагментов (рис.154). Таким образом, чем плотнее и толще мозоль, тем меньше радиус подвижности костных фрагментов. Тем временем мозоль, которая инициирует ограничение промежутка между костными фрагментами, преобразуется в фиброзно-хрящевую и, оссифицируясь в дальнейшем, повышает стабилизацию перелома (рис.155).

pls_155.jpg

Рис.155. Схема ограничений движений в области перелома в зависимости от плотности мозоли (по Brinker W.O. с соавт., 1984):
а) стадия грануляционной ткани;
б) стадия фиброзно-хрящевой ткани;
в) стадия костной ткани



На основе экспериментальных исследований различных фаз трансформации мозоли установлена взаимосвязь между тенденцией к увеличению толщины, качественного изменения тканей мозоли и консолидацией перелома с одной стороны и ограничением подвижности в области перелома с другой [Brinker W.O. с соавт., 1984]. Так, под постоянным воздействием функциональной нагрузки радиус мозоли увеличивается (аʹ, вʹ, сʹ), как показано на рис.155, поэтому движения в переломе уменьшаются (аʺ, вʺ, сʺ). В процессе трансформации мозоли вновь сформированная кость под действием функциональной нагрузки постепенно превращается в тонкую пластинку кости, которая является шаблоном для Гаверсовой системы.

Снижение или исключение подвижности в месте перелома является основной задачей лечения переломов. Наиболее успешно это может быть достигнуто без развития процессов образования костной мозоли и развития костной резорбции. Итак, клинические и экспериментальные исследования показывают, что межчелюстная фиксация не обеспечивает создания неподвижности (механического покоя), так как методы, использующие эластичное связывание или проволочное скрепление, не могут исключить межфрагментарных движений при мышечных напряжениях, связанных с рефлекторной деятельностью (глотание или зевота). Относительная иммобилизация также является результатом остеосинтеза внутрикостным проволочным швом и минипластинами, которые применяются без жёсткой межчелюстной фиксации. Эти методы и устройства обеспечивают заживление без развития осложнений только при абсолютном отсутствии угрозы инфекции и чрезмерном формировании костной мозоли [Spiessl B., 1989].

Совершенно иная ситуация, когда достигается абсолютная стабильность. Знание этого имеет первостепенное значение для достижения заживления кости, как основной цели лечения переломов и деформаций, когда необходимо систематически следовать основным принципам стабильности. Krompecher S. в 1937 году обнаружил этот биологический принцип в экспериментах на черепах эмбрионов крыс. Он обнаружил, что дефекты свода черепа, сформированные механическим воздействием, заживают первично без промежуточной фиброзной ткани посредством сосудистого формирования кости. Он сформулировал теорию, основной принцип которой заключается в том, что некоторые репаративные процессы могут происходить в заживающих переломах только в том случае, если костные фрагменты адекватно иммобилизованы. В 1963 году Schenk R. и Willenegger H. продемонстрировали практическую важность этой теории, проводя остеотомии лицевых костей собак. В ходе экспериментов было установлено, что при использовании в качестве фиксирующего устройства перелома или остеотомии лицевой кости компрессионной пластины, установленной в престрессовом состоянии, т.е. с пренагрузкой, минимальный зазор между костными фрагментами был непосредственно под пластиной, а напротив пластины он был значительно больше. В обоих участках изучали гистоморфологическую характеристику костных срезов в процессе заживления, соответственно указанному порядку: в месте контакта и в месте зазора. В результате проведённого исследования выяснилось, что костные фрагменты, которые находились в тесном контакте друг с другом, т.е. непосредственно под пластиной, срастались первично с пролиферацией Гаверсовых каналов, которые прорастали через линию перелома (рис.156 а). Область большего зазора, которая располагалась напротив пластины, была пропитана кровеносными сосудами (рис.156 б). Необходимо отметить, что, сопровождающие их остеобласты формировали костную пластинку, которая в начальной стадии располагалась под углом к продольной оси костных фрагментов.

pls_156_a.jpg
а
pls_156_b.jpg
б
Рис.156. Схема сосудистого формирования кости (по Schenk R., Willenegger H., 1963):
а) первичное заживление в области контакта фрагментов под компрессионной пластиной;
б) заживление в области зазора (напротив пластины)


Через 4 недели под действием функциональной нагрузки начинается процесс ремоделирования при котором трансверсальная ориентация костной пластинки заменяется на продольную ориентацию остеоцитов (рис.156 б). Эти наблюдения подтверждаются многочисленными исследованиями в экспериментах на животных, проведёнными другими исследователями [Rahn B.A., 1975; Gunst M.A., 1982; Schenk R.K., 1986]. Клинические эксперименты также полностью подтверждают значимость биологического принципа первичности сосудистого компонента при заживлении кости (рис.156 б).

С клинической точки зрения первичность сосудистого компонента в процессе заживления кости неверна и не соответствует цели лечения. Это может звучать парадоксально, но сроки лечебного эффекта не так важны. Во всяком случае, не так важно, как достигается консолидация перелома – путём дифференциации фиброзной ткани или посредством регенерации остеонов. Это утверждение не касается, тем не менее, определённых ортопедических хирургических процедур. Например известно, что доля рецидивов после сагиттальной остеотомии ветви нижней челюсти достаточно высока, что связано со вторичным заживлением области остеотомии. При этом, остеотомированные фрагменты разделяются промежуточными хрящевой и фиброзной тканями, чья недостаточная твёрдость позволяет фрагментам смещаться под воздействием жевательной нагрузки ровно через месяц после остеотомии. В этом случае не имеет значения способ иммобилизации, во всяком случае, используется ли проволочное связывание или проволочный петлевидный шов для сближения фрагментов. В значительной степени снижение доли рецидивов зависит от качества сращения фрагментов. Так, при первичном срастании количество рецидивов существенно снижается.

Важное терапевтическое значение стабильности в травматологии, онкологии и реконструктивной хирургии заключается в быстром восстановлении функции, что выражается в способности к быстрому восстановлению активности зубочелюстной системы, свободному смыканию нижней челюсти в привычной окклюзии. Безусловно, при сохранении стабильности нет необходимости для постоперационной межчелюстной фиксации, которая является существенным компонентом консервативного лечения и обязательным приложением всех других методов внутренней фиксации, которые не обеспечивают абсолютной стабильности.

Недостатки межчелюстной фиксации в ещё большей степени способствуют широкому практическому применению методов хирургического лечения травм, деформаций и опухолей челюстей с использованием методов внутренней фиксации, основанных на принципе абсолютной стабильности. Кроме этого, применение данных методов значительно сокращает сроки стационарного лечения и способствует более раннему восстановлению трудоспособности пациентов (рис.157, 158).

pls_157.jpg

Рис.157. Средняя длительность стационарного лечения пациентов после применения метода внутренней фиксации нижней челюсти (по Spiessl B., 1989).

pls_158.jpg

Рис.158. Средняя длительность временной нетрудоспособности пациентов после применения метода внутренней фиксации нижней челюсти (по Spiessl B., 1989).



Представленные данные согласуются с нашими исследованиями [Митрошенков П.Н., 2008]. Так, в клинике Самарского областного центра реконструктивной и пластической черепно-лицевой хирургии за период 1996-2007г.г. было прооперировано 817 пациентов с различного рода повреждениями верхней и нижней челюстей. Проведённый нами анализ историй болезни показывает, что средняя длительность стационарного лечения пациентов с повреждениями нижней челюсти снизилась с 10,5 до 7,6 койко-дней, а при лечении переломов верхней челюсти с 13,4 до 8,3 койко-дней (рис.159). Наметившаяся тенденция к снижению длительности стационарного лечения пациентов с данной патологией основана на внедрении активной хирургической тактики при лечении пациентов с повреждениями лицевого скелета, особенно верхней челюсти.

pls_159.jpg

Рис.159. Средняя длительность стационарного лечения пациентов после применения метода внутренней фиксации верхней и нижней челюстей.



Следует отметить, что, несмотря на сокращение сроков стационарного лечения пациентов данной категории, общая длительность периода нетрудоспособности по-прежнему остаётся достаточно высокой и составляет в среднем 4 – 6 недель. По нашему мнению в большей степени это связано с неверной тактикой ведения этих пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. В большинстве клинических случаев врачами-стоматологами не учитываются хирургические аспекты лечения пациентов с повреждениями лицевого скелета, основанными в современной челюстно-лицевой хирургии на принципах достижения абсолютной стабильности повреждённых челюстей. Напротив, как правило, за основу тактики лечения пациентов берутся, устаревшие на данный момент, принципы консервативных методов лечения переломов, которые, как мы уже говорили, в основе своей исходят из принципа относительной стабильности и предполагают сохранение межчелюстной фиксации до полного сращения перелома.

В данной ситуации, по нашему мнению, необходимо внести соответствующие изменения в учебные программы последипломной подготовки врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, основанных на активном внедрении в широкую практическую лечебную деятельность основных принципов современной теории остеосинтеза.
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ