Методы устранения пародонтальных очагов одонтогенной инфекции

12 Марта в 12:51 3354 0


Считается, что необходимым условием успешного комплексного лечения воспалительной патологии пародонта с применением хирургических методов является грамотное проведение предоперационных лечебно-профилактических мероприятий, а именно:
  • обучение больного правилам и методике индивидуальной гигиены полости рта;
  • санация полости рта (лечение зубов с неосложненным и осложненным кариесом, удаление корней зубов и т. п.);
  • избирательное пришлифовывание зубов;
  • иммобилизация подвижных зубов;
  • протезирование отсутствующих зубов с шинированием сохранившихся естественных зубов;
  • проведение местной противовоспалительной и общей терапии при гингивите и пародонтите.

Методики выполнения вышеуказанных лечебно-профилактических мероприятий хорошо известны врачам-стоматологам. Многие из них входят в комплекс профессиональной контролируемой гигиены полости рта (ПКГПР). В настоящее время для специалистов термин ПКГПР означает тщательное удаление поддесневых зубных отложений под анестезией. Действительно, удаление отложений зубного камня входит в содержание понятия ПКГПР, но не исчерпывает его. Учитывая современный уровень развития зарубежной и отечественной стоматологии и профилактической медицины, ряд специалистов указывает, что ПКГПР — есть научно обоснованная контролируемая система лечебно-профилактических мероприятий, выполняемая медицинским персоналом, направленная на оздоровление органов и тканей полости рта и профилактику возникновения и прогрессировать основных стоматологических заболеваний (Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М., 1999). Е. М. Wilkins (1994) выделяет три группы основных мероприятий ПГПР: профилактические, обучающие и лечебные. Необходимость их выделения обусловлена запросами профилактической медицины, неадекватной осведомленностью и плохими индивидуальными навыками населения по уходу за полостью рта, а также большой распространенностью основных стоматологических заболеваний.

А. М. Ковалевский (1998) считает, что важным фактором контроля и «обратной связи» в системе ПАГПР является определение индекса гигиены Федорова—Володкиной и йодного числа Свракова (либо пробы Шиллера—Писарева), которые позволяют объективно количественно оценить динамику гигиенического состояния полости рта, а также эффективность конкретных лечебно-профилактических мероприятий и целесообразность их повторения.

Необходимо подчеркнуть, что йод-йодисто-калиевый раствор (раствор Шиллера—Писарева), кроме диагностического значения, играет определенную роль как средство медикаментозной терапии, оказывая благоприятное антисептическое и противовоспалительное действие. Вместе с тем врачам-стоматологам важно помнить о возможности непереносимости пациентом препаратов йода. В таком случае следует применять для этих же целей водный раствор метиленовой сини или 2 % раствор фуксина (10—12 капель препарата на 15 мл воды). Таким составом пациент в течение 30 с полощет рот, после чего определяют индекс гигиены полости рта (Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М., 1999).

Основными принципами ПКГПР являются:
  1. безопасность для пациента и врача;
  2. безболезненность манипуляций;
  3. периодический контроль эффективности профилактических, лечебных и обучающих мероприятий;
  4. регулярность (цикличность);
  5. тщательность (полноценность) проведения гигиенических мероприятий (Ковалевский А. М., 1996).

Алгоритм действий при проведении ПКГПР следующий:
  1. обследование пациента, завершающееся определением индекса гигиены Федорова—Володкиной;
  2. ирригация полости рта разводами антисептиков (0,02—0,05 % раствор хлоргексидина и др.) или настоями лекарственных трав (ромашка, зверобой, шалфей и др.);
  3. проведение местной (аппликационной или инъекционной) анестезии;
  4. удаление отложений зубного камня (в том числе наддесневых) при периодическом орошении полости рта «слабыми» растворами антисептиков;
  5. шлифование и предварительное полирование шеек и корней зубов после снятия отложений зубного камня с применением гибких абразивных инструментов (штрипп, диски и т. п.);
  6. окончательное полирование поверхности коронок, шеек, доступных участков корней зубов с использованием абразивных паст и циркулярных или торцевых щеток для бормашины, либо резиновых колпачков;
  7. заключительная ирригация полости рта для удаления абразивной пасты;
  8. контрольное определение индекса гигиены полости рта Федорова— Володкиной;
  9. применение фторсодержащих препаратов (фторлак, паста «нафэстезин»), а также десневых повязок или геля-адгезива (анестезин, керотолин, метилурацил, гелевая основа) для защиты тканей пародонта от факторов полости рта;
  10. проведение занятия с пациентом по обучению его методике индивидуальной гигиены полости рта и выбору лечебно-профилактических зубных паст, элексиров, зубных нитей и др. (Иорданишвили А. К., Ковалевский А. М., 1999).

В последнее время в комплекс мероприятий ПКГПР включают отбеливание зубов, а для снятия отложений зубного камня широко рекомендуют использовать электрические инструменты (ультразвуковые; магнитострикционные и пьезоэлектрические; звуковые), что повышает качество ПКГПР (Ковалевский А. М., 1996; Орехова Л. Ю., Кучумова Е. Д. [и др.], 2004).

Вместе с тем важно подчеркнуть, что опубликованы результаты исследований по качеству проведения ПКГПР. Так, при глубине пародонтальных карманов более 6 мм опытный стоматолог в состоянии удалить без применения хирургических методов с многокорневых зубов около 44 % отложений зубного камня, а врач с небольшим опытом практической работы — около 3 %. В то же время при глубине пародонтального кармана до 4 мм значительной разницы в качестве удаления зубного камня не выявлено, а эффективность манипуляции приближается к таковой, как при хирургических методах лечения (Tleiscber Н. С., Melloning J. Т., Brayer W. К. [et al.], 1989).

Существует большое число методик хирургического лечения болезней пародонта. Их классификации изменялись параллельно совершенствованию методов оперативного лечения воспалительных заболеваний пародонта.

В. Е. Крекшина (1983) указывала, что наибольшее распространение получили кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия и лоскутные операции в различных модификациях.

В 1982 г. Т. В. Никитина уже писала, что хирургические методики лечения заболеваний пародонта в настоящее время сформировались в самостоятельные разделы пародонтальной хирургии, которые можно классифицировать следующим образом:

I. Гингивальная хирургия, включающая все виды операций на свободной и прикрепленной частях десны:

A. Кюретаж.

Б. Криохирургия.

B. Электрокоагуляция.

Г. Гингивотомия.

Д. Гингивэктомия (простая, радикальная).

Е. Гингивопластика.

Ж. Лоскутные операции, корригирующие край десны.

II. Мукогингивальная хирургия включает операции на десне и мягких тканях альвеолярного отростка, расположенных ближе к корню зуба от мукогингивального соединения:

A. Френулотомия.

Б. Френулэктомия.

B. Формирование преддверия полости рта.

III. Остеогингивопластика, позволяющая воздействовать на основные звенья патологического процесса, протекающего в пародонте.

А. Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в костной ткани пародонта.

IV. Остеомукогингивопластика включает в себя два этапа: остеогингивопластику и углубление преддверия полости рта.

В то же время Т. В. Никитина говорила, что существующие методики хирургического лечения (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, лоскутные операции с использованием хряща или кости, обработанных методом деструкции) до настоящего времени не имеют строгих показаний к их применению. Данные методики она рекомендовала применять в случае: 1) развившейся стадии пародонтита в фазе абсцедирования при необходимости вскрытия пародонтальных абсцессов с целью перевода острой стадии процесса в хроническую; 2) иссечения гипертрофированных зубодесневых сосочков (при отсутствии выраженных патологических зубодесневых карманов); 3) укороченного преддверия полости рта, высокого прикрепления уздечек нижней и низкого — верхней губы. При начальной стадии пародонтита к радикальным методикам она относит кюретаж; при развившейся стадии пародонтита — гингивопластику по В. А. Киселеву, лоскутные операции с использованием средств, стимулирующих и нормализующих репаративные процессы в пародонте (препараты кальция, фтора, тирокальцитонин, вадурил, инсадол, витафтор, осин), остеогингивопластику, остеомукогингивопластику (Никитина Т. В., 1982).

А. П. Безрукова (1987) хирургическое лечение делит на самостоятельные разделы в зависимости от анатомо-топографических особенностей тканей пародонта:

I. Гингивальная хирургия включает в себя все виды операций на тканях пародонта в области свободной и прикрепленной части десны: 1) кюретаж; 2) гингивотомия; 3) гингивэктомия; 4) лоскутные операции, корригирующие край десны; 5) хирургические методики с использованием электрокоагуляции, криодеструкции и лазерной коагуляции; 6) гингивопластика.

II. Лоскутные операции.

III. Операции вторичного приживления.

IV. Мукогингивальная хирургия осуществляется на мягких тканях альвеолярного отростка, расположенных ближе к корню зуба: 1) френулотомия — рассечение уздечки; 2) френулэктомия — иссечение уздечки; 3) формирование преддверия полости рта.

V. Остеогингивопластика: 1) лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в костной ткани пародонта.

VI. Мукогингивоостеопластика делится на три этапа: 1) гингивопластика; 2) остеопластика; 3) углубление преддверия полости рта.

VII. Одонтопластика.

A.П. Безрукова (1987) подчеркивает, что обширные реконструктивные оперативные вмешательства (лоскутные операции, гингивопластика, остеопластика, вестибулопластика и др.) следует проводить в поликлинике в условиях операционной (хирург + ассистент). В зависимости от объема хирургического вмешательства, возраста и фоновой патологии больной может находиться в стоматологическом кресле или на операционном столе.

Кюретаж, гингивотомию и гингивэктомию следует выполнять на массовых амбулаторных приемах не только хирургам, но и стоматологам общего профиля с учетом показаний и противопоказаний, а также при тщательном соблюдении этапов предоперационной подготовки, приемов хирургической техники и правил послеоперационного ведения больных (Безрукова А. П., 1987).

B. С. Иванов (1989) предложил следующую классификацию:

1. Хирургические методы лечения зубодесневых карманов:

1.1. Кюретаж.

1.2. Криохирургия.

1.3. Гингивотомия.

1.4. Гингивэктомия.

1.5. Электрохирургическое лечение.

2. Лоскутные операции:

2.1. Лоскутные операции, корригирующие край десны.

2.2. Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте.

3. Формирование преддверия полости рта и перемещение уздечек.

Рабочая классификация оперативных методов лечения заболеваний пародонта, используемая в клинике челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С. М. Кирова (Черныш В. Ф., 1993) выглядит следующим образом:

I. Операции в области прикрепленной части десны.

1. Кюретаж.

2. Гингивотомия.

3. Гингивэктомия.

II. Операции в области прикрепленной и свободной части десны.

1. Гингивопластика.

2. Мукогингивопластика.

3. Лоскутные операции:

а) частичные (передний и боковые отделы челюстей);

б) полные (круговые) на одной или обеих челюстях.

4. Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в костной ткани пародонта (остеогингивопластика) :

а) с ликвидацией костных карманов;

б) с устранением дефектов альвеолярного отростка и альвеолярной части;

в) с восстановлением альвеолярного гребня челюстей.



Показания к хирургическому лечению зависят от степени деструкции костной ткани и глубины пародонтального кармана. При пародонтите легкой степени показан кюретаж, средней и тяжелой — лоскутные операции. При пародонтозе легкой степени показана гингивопластика, средней и тяжелой степени — лоскутные операции. Противопоказания к хирургическому лечению: заболевания крови, онкологическая патология, тяжелая форма диабета и активная форма туберкулеза (Черныш В. Ф., 1993).

R. Mengel, L. Flores-de-Jacoby представили в 1998 г. новую классификацию хирургических вмешательств на пародонте.

1. Резективные методы:
  • апикально перемещаемый лоскут;
  • гингивэктомия;
  • резекция корня.

2. Репаративные методы:
  • кюретаж;
  • формирование нового прикрепления (ENAP);
  • лоскутные операции (модифицированный лоскут Видмана).

3. Регенеративные методы (направления регенерация тканей с применением мембран):
  • нерезорбирующиеся мембраны;
  • резорбирующиеся мембраны.

4. Оперативные вмешательства, обусловленные специальными показаниями:
  • гингивэктомия;
  • клиновидное иссечение;
  • лоскут на ножке;
  • создание туннелей (туннелирование);
  • сепарация корней (премоляризация).

В. Н. Балин, А. М. Ковалевский и А. К. Иорданишвили (1995) предложили следующую классификацию хирургических методов лечения болезней пародонта.

1. Оперативные методики, направленные на ликвидацию пародонтальных карманов:

1.1. Кюретаж.

1.2. Гингивотомия.

1.3. Гингивэктомия.

1.4. Физиохирургические методы:
  • вакуум-хирургия;
  • электрохирургия;
  • криохирургия;
  • лазерная хирургия.

2. Оперативные методики с элементами пародонтопластики:

2.1. Лоскутные операции:
  • с гингивопластикой;
  • с применением аппликаций стимуляторов репаративных процессов;
  • с пластикой костных карманов;
  • с остеопластикой цельным аллогенным трансплантатом;
  • с применением методики направленной регенерации тканей пародонта;
  • с комбинацией вышеперечисленных методов.

2.2. Оперативные вмешательства с целью коррекции преддверия полости рта:
  • френулотомия;
  • френулоэктомия;
  • формирование преддверия полости рта.

3. Оперативные методики в терминальной стадии ГП:

3.1. Операции гемисекции, ампутации корня зуба.

3.2. Удаление зуба.

3.3. Одонтопластика.

Л. М. Цепов и А. И. Николаев (2002) сформулировали свое мнение в отношении показаний и противопоказаний к различным хирургическим вмешательствам на пародонте и схематически представили его в виде табл. 5.1.

Анализируя представленные классификации хирургических методов лечения заболеваний пародонта, можно понять, что хирургические методы претерпели всевозможные изменения как по методикам, так и по показаниям и противопоказаниям к их применению. Следует также отметить, что отношение к оперативным методам лечения патологии пародонта периодически менялось от крайне отрицательного до исключительно положительного, что обусловливало чрезмерно широкое их использование в практической стоматологии.

Представляется, что в настоящее время, соглашаясь с мнением А. А. Шторм (1997), уже утвердилось мнение — консервативное и хирургическое лечение — это лишь часть (и возможно меньшая) всего процесса лечения. Этой же точки зрения придерживаются Th. S. Sigurdsson (1994) и многие другие отечественные и зарубежные специалисты.

Показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам на пародонте (Цепов Л. М., Николаев А. И., 2002)


Вид хирургического вмешательстваПоказанияПротивопоказания
«Закрытый» кюретажПародонтит легкой и средней степени тяжести при глубине пародонтальных карманов до 4 мм в отсутствие костных карманов. Плотная деснаВыделение гноя из кармана, наличие абсцесса костных карманов; глубина пародонтального кармана более 5 мм; истонченная и фиброзноизмененная десна; острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания; подвижность зуба III степени
Вакуум-кюретажГлубина пародонтального кармана 5-7 мм, костные карманы, абсцедированиеТонкие стенки пародонтального кармана. Остальные — общего характера
КриокюретажГлубина пародонтального кармана 5-7 мм, пародонтальные абсцессы, симптоматический папиллит, гипертрофический гингивитГлубина пародонтального кармана до 3 мм, истонченные стенки кармана
«Открытый» кюретажГлубина пародонтального кармана до 5 мм (преимущественно в межзубном промежутке); значительное разрастание грануляций и в этой связи деформация межзубных сосочков, неплотное прилегание к зубуГлубина кармана более 5 мм; резкое истончение десны; некроз десны; гноетечение; абсцедирование; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта
ГингивотомияГипертрофический гингивит; фиброматоз десен; узкий глубокий односторонний костный карман; одиночные рецидивирующие пародонтальные абсцессыПародонтальные карманы глубиной до 3-4 мм
Гингивэктомия простаяПародонтальные и костные карманы глубиной более 3—4 мм; неравномерная резорбция альвеолярного отростка по вертикальному типу при сохранении более половины высоты альвеолярного отросткаГлубокие костные карманы, достигающие верхушки корня зуба; сопутствующая тяжелая соматическая патология
Гингивэктомия радикальнаяНаличие вертикальной неравномерной резорбции альвеолярного отростка (в боковых отделах)Имеет ограниченное применение из-за косметических дефектов
Лоскутные операцииПародонтит средней и тяжелой степени с пародонтальными карманами 5— 8 мм, резорбцией костной ткани на 1/2 длины корня; при использовании трансплантатов — в случае резорбции костной ткани на 2/3 длины корняРезорбция альвеолярного отростка при глубине поражения III степени; наличие многокорневых зубов с межкорневой гранулемой или значительным очагом резорбции в области бифуркации. Тяжелая сопутствующая соматическая патология
ФренулотомияУкорочение уздечки языка у детей грудного возраста. Низкое прикрепление уздечки верхней губыТяжелое общее состояние ребенка
ФренулэктомияНаличие диастемы в области центральных резцов верхней челюсти; период смены фронтальных резцов верхней челюсти (в возрасте 6—8 лет)Ложная диастема (отсутствие боковых резцов верхней челюсти); сформировавшийся постоянный прикус (после 13 лет)
ВестибулопластикаМелкое преддверие в пределах всего фронтального отдела челюстиТо же, что и для лоскутных операций
МукогингивоостеопластикаМелкое преддверие в пределах нижних резцов в сочетании с короткой уздечкой нижней губы«
Удаление зубовПодвижность зубов II—III степени; внутрикостные абсцессы; глубокие пародонтальные карманы с частыми обострениями воспаления и абонированием (особенно у лиц с очаговообусловленными соматическими заболеваниями): ортопедическое и ортодонтическое лечение«


Говоря о хирургическом лечении, следует сказать, что по-прежнему правомерно выделять методы, применяемые с целью оказания ургентной (неотложной) помощи и плановые хирургические вмешательства (Шторм А. А., 1997; Федосенко Т. Д., Прохорова О. В., 2002).

Ургентную хирургическую пародонтологическую помощь оказывают в период обострения воспалительного процесса в пародонте при образовании абсцессов, которые могут формироваться и располагаться в толще межзубного сосочка, а также в зоне прикрепленной десны и ниже. Абсцессы, расположенные в толще межзубного сосочка, можно вскрывать через пародонтальный карман (можно с помощью гладилки) или с вестибулярной поверхности с помощью глазного скальпеля. Абсцессы, расположенные в зоне прикрепленной десны, обычно вскрывают вертикальными разрезами параллельно оси зуба. К таким хирургическим вмешательствам относят гингивотомию (Muller, 1929) — рассечение зубодесневого кармана. Отток гнойного отделяемого из полости абсцесса и последующее ее дренирование и антисептическая обработка (растворы ферментных или антисептических препаратов) способствует быстрому разрешению воспаления в пародонте.

Следует отметить, что гингивотомия может применяться и в плановой оперативной пародонтологии при наличии у больного одиночных, глубоких и узких десневых карманов (Шторм А. А., 1997; Фиалковский В. В., Иорданишвили А. К., 1998; 2004). Методика гингивотомии предусматривает не только рассечение десневой стенки пародонтального кармана, но и последующий кюретаж. Поэтому после местного обезболивания делают вертикальный разрез на уровне межзубного сосочка по оси зуба, начиная от дна кармана до его десневого края. Затем удаляют зубные отложения, грануляционную ткань и эпителиальные тяжи. Операцию завершают антисептической обработкой раны, гемостазом, наложением 2—3 швов (при вмешательстве на передней группе зубов) и наложением десневой повязки на 48 ч.

Противопоказано выполнение гингивотомии при широких и многочисленных пародонтальных карманах, а также при наличии костных карманов.

Возможно при гингивотомии и горизонтальное направление разреза, отступя от десневого края на 4—5 мм (Скарзова А. И., 1941). Схема выполнения и направления разрезов при гингивотомии по А. А. Шторм (1997) представлена на рисунке.

chlo70.jpg
Схема выполнения и направления разрезов при гингивотомии (по А. А. Шторм, 1997)



В послеоперационном периоде после гингивотомии пациенту в течение 2—3 дней рекомендуют проведение гигиены в области оперированного пародонта без применения зубной щетки, только с использованием растворов антисептиков (Федосенко Т. Д., Прохорова О. В., 2002).

Все другие, кроме гингивотомии, методы хирургического лечения на тканях пародонта считаются плановыми. Их применение планируется на одном из этапов комплексного лечения обязательно после проведения профессиональной гигиены полости рта и противовоспалительного лечения, являющихся своего рода предоперационной подготовкой. Основной целью оперативных методик является устранение пародонтального кармана, создание условий для восстановления костной ткани и соединительнотканного прикрепления (пародонтопластика), а в ряде случаев — коррекция преддверия полости рта, устранение рецессии десны и т. п. Эти подходы к лечению патологии пародонта получили общее название «Пародонтальная пластическая хирургия». Еще в 1997 г. А. А. Шторм подчеркивала, что в последнее десятилетие реконструкция поврежденных тканей пародонта стала занимать заметно возрастающую роль в практике пародонтологов. Современные сведения пластической хирургии послужили хорошим источником информации по усовершенствованным методикам в аспекте заживления раневых поверхностей. А недавнее обращение внимания на пародонтальную реконструкцию стало сравнимо с реставрационными методами лечения зубов с акцентом на эстетику. Однако, в связи с тем, что только новой системой реставрации зубов при наличии изменений в пародонте не обойтись для получения хорошего эстетического результата, получили толчок для совершенствования методики замещения утерянных пародонтальных тканей. Эти два способа реконструкции зубов и тканей пародонта «идут рука об руку», увеличивая наши возможности в восстановлении формы и функции (Савчена Р. О., 1994; Шторм А. А., 1997).


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ