Глубокие области переднего (срединного) отдела лица

12 Марта в 12:19 5036 0


Абсцесс, флегмона области глазницы (regie orbitalis)

Топографическая анатомия

Границы. Область ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale). Эта фасциальная пластинка прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век. Таким образом, глазничная перегородка разделяет область глазницы на два отдела — поверхностный или область век (regie palpebralis) и глубокий или собственно область глазницы (regio orbitalis), в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка (рис. 29).

abscess_29.JPG
Рис. 29. Глазница — regio orbitalis (схема сагиттального сечения): 1 — bulbus oculi, 2 — septum orbitale, 3 — palpebra superior, 4 — palpebra inferior, 5 — fossa crania anterior, 6 — sinus maxillaris, 7 — canalis infraorbitalis, 8 — glandula lacrimalis, 9 — m. rectus superior, 10 — m. rectus inferior, 11 — m. rectus lateralis, 12 — m. obliquus inferior

Верхняя стенка глазницы (paries superior) граничит с передней черепной ямкой (fossa cranii anterior) и лобной воздухоносной пазухой (sinus frontalis), нижняя (paries inferior) — с верхнечелюстной (Гайморовой) пазухой (sinus maxillaris). На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала (canalis infraorbitalis), а на наружной стенке — отверстие скуловисочного канала.

Внутренняя стенка (paries medialis) граничит с клиновидной пазухой (sinus sphenoidalis) и клетками решетчатого лабиринта (cellulae ethmoidales). Она очень тонкая, нередко имеет дефекты и отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловливает возможность распространения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на клетчатку глазницы.

В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели (fissura orbitalis superior et inferior). Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой (fossa cranii media) и содержит ряд сосудов и нервов: vv. ophthalmicae, n. oculomotorius, n. ophthalmicus, n. trochlearis, n. abducens. Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал (canalis opticus) вместе с глазной артерией (a. ophthalmica) — ветвью внутренней сонной артерии (а. carotis interna).

Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной (fossa pterygopalatina) и подвисочной (fossa infratemporalis) ямками. Через эту щель в глазницу проникает конечная ветвь r.maxillaris n. trigemim (n. infraorbitalis). Здесь же располагаются анастомозы между крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus) и нижней глазничной веной.

Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки плотной соединительнотканной капсулой (capsula bulbi). В полости глазницы расположены 7 мышц, одна из которых (m. levator palpebrae sup.) прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза и обеспечивают его движения (рис. 29).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 15 14 13 23 24 25 зубов, при тромбофлебите угловой вены (v. angularis). Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны глазницы

Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения.

Объективно. Отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до полной потери.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная, крылонебная ямки, кости основания черепа.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны глазницы

Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз;

abscess_30.JPG
Рис. 30. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) верхнего отдела глазницы (Г, Д — схема сагиттального сечения)

— отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, В) или верхневнутреннего края орбиты;
— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 30, Г);
— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верхней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д);
— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство .верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е);
— наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него ка 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см (рис: 31, А, Б). Гемостаз;

abscess_31.JPG
Рис. 31. Основные этапы операции вскрытия абсцесса (флегмоны) нижнего отдела глазницы (Г, Д, Е — схемы сагиттального сечения глазницы)

— отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижненаружного (рис. 31, В, Г) или нижневнутреннего края орбиты;
— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 31, Д);
— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Е);
— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство нижнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 31, Ж);
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При распространении инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку верхнего и нижнего отделов глазницы вскрытие флегмоны осуществляют из двух оперативных доступов.

Обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия (foramen rotundum) по М.М.Вайсблату.

Первым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке верхнего отдела глазницы:

— разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) вдоль нижнего края брови длиной около 2 см (рис. 30, А, Б). Гемостаз;
— отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного (рис. 30, в) или верхневнутреннего края орбиты;
— рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см (рис. 30, Г);
— вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и верхней стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Д);
— введение через операционную рану ленточного резинового или полиэтиленового дренажа в клетчаточное пространство верхнего отдела глазницы к центру гнойно-воспалительного очага (рис. 30, Е);
— наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

Вторым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы наружным подглазничным доступом (рис. 31) или доступом через верхнечелюстную пазуху. Показанием для использования второго доступа является наличие у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита.

Методика операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (рис. 32, А)

— обезболивание — наркоз (внутривенный или ингаляционный), местная инфильтрациохная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия (foramen rotundum) по Вайсблату;
— разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже переходной складки;
— отслойка распатором верхнего края раны вместе с надкостницей от передней поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия (foramen infraorbitale);
— вскрытие верхнечелюстной пазухи путем удаления части ее передней стенки с помощью бормашины (рис. 32, Б) или долота и костных кусачек;
— эвакуация гноя и удаление полипозно измененной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи юоретажной ложкой;

abscess_32.JPG
Рис. 32. Основные схемы операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху (схема сагиттального сечения через глазницу и верхнечелюстную пазуху)

— удаление острой кюретажной ложкой заднего отдела верхней стенки верхнечелюстной пазухи (дна глазницы) с целью вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы (рис. 32, В). Эвакуация гноя;
— создание соустья между нижним носовым ходом и верхнечелюстной пазухой путем резекции участка стенки носовой полости с помощью долота и кюретажной ложки (рис. 32, Г) для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага в глазнице и пазухе;
— сближение краев операционной раны слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти швами.

Абсцесс полости носа (cavum nasi)

Топографическая анатомия

Границы. Полость носа вверху граничит с передней черепной ямкой, внизу — с твердым небом, с боков — с медиальной стенкой глазницы и верхнечелюстной (гайморовой) пазухой. По срединной плоскости полость носа разделена носовой перегородкой на две половины. Спереди полость носа открывается грушевидным отверстием (apertura piriformis), сзади — сообщается с глоткой посредством хоан. Костную основу стенок полости носа составляют: сверху — внутренняя поверхность носовых костей, носовая часть лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и тело клиновидной кости; снизу — верхняя поверхность твердого неба (горизонтальная пластинка небной кости). Латеральная стенка полости образована носовой костью, лобным отростком и носовой поверхностью верхней челюсти, слезной костью, лабиринтами решетчатой кости, перпендикулярной пластинкой небной кости, медиальной пластинкой крыловидного отростка. От боковой стенки полости носа отходят три носовых раковины — верхняя, средняя и нижняя, между которыми проходят три носовых хода. В верхний ход (между верхней и средней раковинами) открываются задние и средние ячейки решетчатой кости. У заднего конца верхней раковины находится клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum), ведущее в крылонебную ямку (fossa pterygopalatina), а над верхним краем раковины — отверстие воздухоносной пазухи клиновидной кости.

В средний носовой ход открываются лобная и верхнечелюстная пазухи, а также передние ячейки решетчатой кости. В нижний ход (между нижней раковиной и твердым небом) открывается слезно-носовой канал. Костную основу перегородки носа образуют сошник (vomer) и перпендикулярная пластинка решетчатой кости.

Полость носа, так же как и стенки придаточных пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатой), выстлана слизистой оболочкой, обильно снабжаемой сосудами и нервами. Артерии являются ветвями глазной (аа. ethmoidales anterior et posterior), челюстной (a. sphenopalatina) и лицевой (аа. septi hasi) артерий. Вены носовой полости составляют притоки лицевой, челюстной и глазных вен. Они анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и синусами твердой мозговой оболочки. Нервы слизистой оболочки носа являются ветвями обонятельного (n. olphactorius) и тройничного нерва (первой и второй ветвей).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны слизистой оболочки носа, гнойно-воспалительные процессы в смежных областях (верхняя губа, наружный нос).

Характерные местные признаки абсцесса носовой полости

Жалобы на боль в глубоких отделах средней зоны лица пульсирующего характера, затрудненное носовое дыхание.

Объективно: при передней риноскопии выявляется инфильтрат той или иной локализации, вызывающий сужение носового хода. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Кости основания черепа, глазница, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

Методика операции вскрытия абсцесса полости носа

1. Обезболивание — аппликационная анестезия 1 -2%-м раствором дикаина в сочетании с местной инфильтрационной анестезией на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки носа вдоль нижнего края воспалительного инфильтрата под контролем зрения с использованием носового зеркала и лобного рефлектора.
3. Разведение краев раны кровоостанавливающим зажимом «москит» с расслойкой тканей до вскрытия гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

Абсцесс, флегмона полости рта (cavum oris) (твердое и мягкое нёбо, язык, надкостница челюстей)

Топографическая анатомия

Полость рта делится альвеолярными краями челюстей и зубными рядами на два отдела: преддверие и собственно полость рта. Преддверие спереди и с боков ограничено, соответственно, слизистой оболочкой губ и щек. На уровне 2-3 верхних моляров в преддверие рта на слизистой оболочке щеки открывается выводной проток околоушной слюнной железы.

Верхней стенкой полости рта является твердое и мягкое нёбо, нижней — дно полости рта, основу которого составляет m. mylohyoideus (диафрагма дна полости рта). Оно имеет сложное строение и включает в себя несколько анатомических областей: подъязычную область (regio sublingualis dext. et sin.), поднижнечелюстную область (regio submandibularis dext. et sin.), подподбородочную область (regio submentalis). Co стороны нижней поверхности дно полости рта покрыто кожей и топографически относится к верхнему отделу шеи (regio suprahyoidea).
На слизистой оболочке дна полости рта под языком по обе стороны от уздечки находятся подъязычные сосочки (carunculae sublinguales), где открываются выводные протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти вместе с зубами образуют границу между преддверием и собственно полостью рта. К анатомическим структурам полости рта, наиболее часто поражаемым гнойно-воспалительными процессами с развитием флегмоны, абсцесса, относятся: твердое нёбо, мягкое нёбо, надкостница челюстей, область языка.

Абсцесс твердого нёба (palatum durum)

Топографическая анатомия

Твердое нёбо образовано небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей. Слизистая оболочка, выстилающая костную основу твердого нёба со стороны полости рта, вблизи зубного ряда и по линии нёбного шва, прочно срастается с надкостницей. Подслизистая клетчатка в этих участках полностью отсутствует. На остальном протяжении твердого нёба слой подслизистой клетчатки выражен слабо за исключением участка по линии перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в небный отросток.


abscess_33.JPG
Рис. 33. Костная основа твердого нёба (palatum durum): 1 — for. incisivum, 2 — for. palatinum majus, 3 — а. palatina

Кровоснабжение твердого нёба осуществляется большой и малой нёбными артериями (аа. palatinae major et minor). Большая нёбная артерия вместе с одноименным нервом выходит из большого нёбного отверстия (foramen palatinum majus), проекция которого находится на 1-1,5 см медиальнее десневого края третьего моляра (рис. 33).

Малое нёбное отверстие (место выхода одноименной артерии) находится непосредственно позади большого небного отверстия. Передний участок твердого нёба получает кровоснабжение из резцовой артерии (a. incisiva), которая является ветвью задней артерии перегородки носа. Вместе с резцовой артерией через одноименное отверстие к слизистой оболочке твердого нёба подходит носонебный нерв (n. nasopalatinus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки твердого нёба.

Характерные местные признаки абсцесса твердого нёба

Жалобы на сильную пульсирующую боль в области верхней челюсти (нёба), усиливающуюся при приеме пищи, разговоре.

Объективно: в области твердого нёба имеется припухлость или выпячивание с четкими контурами. Слизистая оболочка над очагом воспаления гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Крыловидно-челюстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое нёбо.

Методика операции вскрытия абсцесса твердого нёба

1. Обезболивание. При локализации абсцесса в переднем отделе твердого нёба местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у большого небного отверстия; при локализации абсцесса в заднем отделе твердого нёба — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату, либо подвисочной анестезией по А.В.Вишневскому на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки твердого нёба через воспалительный инфильтрат на всем его протяжении параллельно ходу сосудистого пучка нёба (рис. 34).

abscess_34.JPG
Рис. 34. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса в области твердого нёба

3. Вскрытие гнойного очага и эвакуация гноя путем разведения краев раны с помощью кровоостанавливающего зажима.
4. Иссечение полоски слизистой оболочки шириной 2-3 мм по краю раны для обеспечения хорошего постоянного оттока воспалительного экссудата без введения дренажа в рану. Гемостаз.

Абсцесс мягкого нёба (palatum motte)

Топографическая анатомия

Мягкое нёбо образует заднюю и частично верхнюю стенки полости рта. Мягкое нёбо состоит из фиброзной пластинки (нёбного апоневроза) с прикрепляющимися к ней мышцами и слизистой оболочки, покрывающей их сверху и снизу.

Передний край нёбного апоневроза является непосредственным продолжением заднего края костной основы твердого нёба. Задний край мягкого нёба завершается язычком (uvula), латеральное которого с каждой стороны имеется по паре нёбных дужек. Передняя дужка (arcus palatoglossus) направляется к боковой поверхности заднего отдела языка. Задняя дужка (arcus palatopharyngeus) идет к боковой стенке глотки. Между дужками находится миндаликовая ямка (пазуха), в которой располагается нёбная миндалина (tonsilla palatina).



abscess_35.JPG
Рис. 35. Мышцы мягкого нёба (схема М.Г. Привеса с соавт.): 1 — m. palatoglossus, 2 — т. palatopharyngcus, 3 — т. uvulae, 4 — т. tensor veil palatial, 5 — т. levator veil palatini

Мышечный слой мягкого нёба образуют: m. tensor veli palatini, m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. uvulae (рис. 35). Кровоснабжение осуществляется ветвями большой и малой нёбных артерий, ветвями артерий носовой полости, иннервация — ветвями глоточного нервного сплетения. К m. tensor veli palatini подходит веточка от нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфекционно-воспалительные заболевания слизистой оболочки мягкого нёба, инфицированные раны, гематомы (после местной анестезии), тонзиллит, перитонзиллит, перикоронарит.

Характерные местные признаки абсцесса мягкого нёба

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, разговоре.

Объективно: асимметрия зева со смещением язычка нёба в здоровую сторону. Пораженная часть мягкого нёба увеличена в объеме за счет воспалительной инфильтрации его тканей, покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Давление на инфильтрат (инструментом, при пальпации) усиливает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, перитонзиллярное пространства.

Методика операции вскрытия абсцесса мягкого нёба

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия (предварительно может быть осуществлена аппликационная анестезия 1%-м раствором дикаина) на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки через вершину воспалительного инфильтрата (припухлости) на всем его протяжении параллельно нёбной дужке (рис. 36).

abscess_36.JPG
Рис. 36. Место и направление разрезов слизистой оболочки при абсцессах мягкого нёба

3. Разведение краев раны и продвижение к центру гнойно-воспалительного очага путем расслоения тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя.
4. Так как дренаж в ране мягкого нёба удерживается плохо, с целью предупреждения преждевременного слипания краев раны можно иссечь полоску истонченной слизистой оболочки вдоль края раны шириной 2-4 мм, либо периодически разводить края раны.

Абсцесс, флегмона языка

Топографическая анатомия

В языке принято различать тело (corpus linguae) и корень (radix linguae). Тело языка, представленное мышечным массивом, разделено по средней линии фиброзной перегородкой (septum linguae). Кровоснабжение осуществляется из язычной артерии (a. lingualis), которая располагается продольно на нижней поверхности языка. Отходящие от нее ветви входят в толщу языка, образуя сеть с петлями, вытянутыми соответственно ходу мышечных пучков. В продольном направлении располагается- одноименная вена, язычный (n. lingualis) и подъязычный нервы (n. hypoglossus).

Корень языка обеспечивает его фиксацию к нижней челюсти и подъязычной кости (os hyoideum) за счет следующих мышц: подбородочно-язычной (m. genioglossus), подъязычной (m. hyoglossus).

Границы клетчаточного пространства корня языка: верхняя — слизистая оболочка так называемого челюстно-язычного желобка (на уровне больших коренных зубов); нижняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus); наружная — подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus); задняя — сообщается с подъязычным пространством.

Учитывая топографо-анатомические особенности языка, принято различать абсцессы, флегмоны тела и корня языка.

Абсцесс, флегмона тела языка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны тела языка

В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалительные процессы-абсцессы (рис. 37, А).

abscess_37.JPG
Рис. 37. Основные этапы операции вскрытия абсцесса тела языка

Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке приема пищи, глотании.

Объективно. При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смещение его в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка языка в области нижнебоковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка пальпируется плотный инфильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль.

При флегмоне тела языка отмечается равномерное увеличение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблюдается слюнотечение. Пальпаторно определяется инфильтрация тканей языка без четких границ.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны тела языка

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вайсбрему) анестезией на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 37,Б).
3. Вскрытие гнойного очага расслоением тканей языка вдоль хода основных сосудов и нервов с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 37, В).
4. Введение в область гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 37, Г).

Абсцесс, флегмона корня языка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны корня языка

Жалобы на боль в «горле», усиливающуюся при попытке говорить, глотать; на затруднение дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в «горле». При обследовании снаружи — припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подъязычная, подподбородочная, поднижнечелюстная области.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка

При локализации воспалительного очага в области корня языка (рис. 38, А, Б):

1. Обезболивание — наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

abscess_38.JPG
Рис. 38. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка

2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной области по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см (рис. 38, В, Г).
3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи.
4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего зияния краев операционной раны (рис. 38, Д, Е). Гемостаз.
5. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propria) и челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии (рис. 38, Ж). Гемостаз.
6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в стороны от средней линии подъязычно-язычных (mm. hyoglossus), подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и расслойки клетчатки по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 38, З, И).
7. Окончательный гемостаз.
8. Введение через операционную рану в клетчаточное пространство корня языка ленточного или трубчатого дренажа (рис. 38, К).
9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки. При использовании трубчатого дренажа — подключение его к вакуумной системе.
Абсцесс подъязычной области (regie sublingualis)

Топографическая анатомия

Границы подъязычной области. Верхняя — слизистая оболочка полости рта, нижняя — верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), боковая и передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus).

По направлению кзади клетчатка подъязычного пространства непосредственно продолжается в клетчатку так называемого челюстно-язычного желобка и корня языка. В подъязычном пространстве располагается подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis), язычный нерв (n. lingualis), 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной вены и вартонов проток (ductus submandibularls), в месте прохождения которого через челюстно-подъязычную мышцу подъязычное клетчаточное пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным пространством.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Характерные местные признаки абсцесса подъязычной области

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение.

Объективно. Подъязычная складка (plica sublingualis) резко увеличена в объеме, приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, может быть покрыта фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта определяется инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.

Методика операции вскрытия абсцесса подъязычной области

При локализации воспалительного очага в подъязычной области (рис, 39, А, Б):

— обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

abscess_39.JPG
Рис. 39. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подъязычной области

— разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 39, В, Г).
— вскрытие гнойно-воспалительного очага расслоением клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 39, Д).
— введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 39, Е).

Абсцесс челюстно-язычного желобка

Топографическая анатомия

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя — боковая поверхность корня языка, задняя — основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства.

В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта.

Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.

Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):

— обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

abscess_40.JPG
Рис. 40. Основные этапы вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

— разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).
— вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем — вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 40, Г, Д).
— введение в клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 40, Е).

Поднадкостничные абсцессы (периоститы) альвеолярного края челюстей

Топографическая анатомия

Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярный край нижней челюсти, образующие вместе с зубами границу между преддверием и собственно полостью рта, покрыты слизистой оболочкой десен (gingivae). Слизистая оболочка десен неподвижна и нерастяжима, так как здесь отсутствует подслизистый слой. Она плотно сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. Слизистая оболочка края десны заходит в лунку зуба, образуя десневой карман. В местах перехода слизистой оболочки с десны на губы и щеки образуются своды преддверия рта (fornix superior et inferior).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Источники инфекции — очаги хронической одонтогенной инфекции в виде периодонтита, пародонтита, перикоронарита. Основной путь распространения — по протяжению, через окружающие зуб костные структуры. Этим обстоятельством объясняется определенная закономерность в локализации абсцессов на внутренней (небной, язычной) или наружной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при наличии очаговой инфекции в области отдельных зубов (рис. 41).

abscess_41.JPG
Рис. 41. Наиболее частое направление распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы челюсти при верхушечных периодонтитах

Характерные местные признаки поднадкостничных абсцессов в области альвеолярной части челюстей

Жалобы на локализованную боль пульсирующего характера в области верхней или нижней челюсти, появлению которой часто предшествует обострение хронического периодонтита (боль в области пораженного кариесом зуба, усиливающаяся при накусывании этим зубом).

Объективно. Слизистая оболочка десны над так называемым причинным зубом (зуб с разрушенной коронкой, запломбированный зуб или зуб, покрытый искусственной коронкой) утолщена за счет воспалительной инфильтрации тканей, гиперемирована. Инфильтрат распространяется в сторону переходной складки слизистой оболочки, вызывая сглаженность свода преддверия рта, пальпация его причиняет боль. Перкуссия «причинного» зуба также часто вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

По протяжению — в соседние анатомические области и пространства, лимфогенным путем — в лимфатические узлы, являющиеся регионарными для той или иной групп зубов.

Методика операции вскрытия поднадкостничных абсцессов в области альвеолярной части челюстей

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, а при необходимости одновременного удаления «причинного» зуба нижней челюсти — в сочетании с проводниковой анестезией (мандибулярной, по М.М. Вейсбрему).

2. Разрез слизистой оболочки десны с подлежащими тканями, включая надкостницу, через вершину воспалительного инфильтрата вдоль переходной складки на всем протяжении инфильтрата (рис. 42, А, Б). От широкой отслойки надкостницы следует воздержаться, чтобы не вызвать чрезмерного повреждения источников экстраоссального кровоснабжения челюсти в зоне инфекционно-воспалительного процесса.

abscess_42.JPG
Рис. 42. Место разреза слизистой оболочки при вскрытии поднадкостничных абсцессов альвеолярной части челюстей

3. При распространении гнойно-воспалительного процесса на клетчатку под слизистой оболочкой с помощью кровоостанавливающего зажима, расслаивая ткани, вскрывают очаг и эвакуируют гной.
4. Для предупреждения слипания краев раны в нее вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
5. Операция обычно заканчивается устранением первичного инфекционного очага путем удаления «причинного» зуба (если не принято обоснованного решения о попытке сохранения зуба с последующим пломбированием канала корня, резекцией верхушки корня).

М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи
Похожие статьи
показать еще
 
Стоматология и ЧЛХ