Восстановительная медицина в травматологии. Профилактика инфекционных осложнений

02 Декабря в 10:11 324 0


Профилактика инфекционных осложнений

Главной особенностью восстановительной медицины при открытых переломах является проведение профилактики инфекционных осложнений, существенно затрудняющих реабилитационный процесс.

С этой целью в рамках лечебного аспекта проводится антибиотикотерапия по известным принципам.

Кроме того, часто практикуется местное применение антибактериальных средств на раневую поверхность в виде аэрозолей.

Эффективной ликвидации патогенных микроорганизмов в ране способствуют ультрафиолетовое облучение области перелома, воздействие электромагнитного поля УВЧ, а также лазеротерапия.

После образования грануляций и восстановления целостности покровных тканей дальнейшее ведение пациентов осуществляется по принципам, описанным для закрытых переломов.

При оперативном лечении повреждений длинных трубчатых костей функциональное состояние организма усугубляют изменения, связанные с операционным стрессом, вносящие некоторые дополнения и изменения в программу медико-социальной реабилитации. Восстановительное лечение осуществляется в три этапа.

Первый, послеоперационный, период при благоприятном течении продолжается 1 месяц. В его раннюю фазу, приходящуюся на первые 10-14 дней после операции, лечебно-восстановительные мероприятия осуществляются по общим принципам ведения хирургических больных.

Большое внимание следует уделять профилактике общих осложнений, ликвидации последствий операционного стресса, повышению функциональных резервов организма в целом, устранению предпосылок возникновения гипотрофии мышц и суставных контрактур.

Для интенсификации репаративных процессов в области перелома и хирургического вмешательства применяются различные методики, стимулирующие трофику и регионарный кровоток.

Одним из основных преимуществ оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей, в значительной степени оптимизирующим восстановительный процесс, является отсутствие необходимости в абсолютной иммобилизации конечности. Но, тем не менее, фиксация осуществляется гипсовой лонгетой, создающей условия для полноценного воздействия физических факторов и активации поврежденного сегмента.

Главным критерием завершения подобной относительной иммобилизации является начало образования костной мозоли, определяемое рентгенологическими методами.

Во вторую половину послеоперационного периода осуществляется ходьба с помощью костылей. Занятия лечебной физкультурой предусматривают значительный удельный вес упражнений, способствующих коррекции осанки.

Цели, принципы и методы медико-социальной реабилитации на последующих двух этапах, раннем и позднем восстановительном, аналогичны предусмотренным программами постиммобилизационного и восстановительного периодов.

Особенности реабилитационного процесса при неблагоприятном его течении

Далее рассмотрим особенности реабилитационного процесса при неблагоприятном его течении и развитии осложнений.
Ранее было указано, что корригирующие эффекты применяемых лечебно-восстановительных мероприятий могут быть в полной мере реализованы при условии безболезненности их выполнения.

Поэтому выраженные стойкие болевые ощущения являются важным поводом для применения дополнительных мероприятий. Наиболее эффективно снижают болевые ощущения синусоидально модулированные (СМТ) и диадинамические токи (ДДТ), а также ультразвук в низкочастотном импульсном режиме. Методом выбора является СМТ-терапия.

Большие трудности представляет замедленная консолидация переломов. В первую очередь в подобных ситуациях возникает необходимость в пересмотре программы восстановительного лечения с целью более рационального использования рассмотренных корригирующих технологий.

В значительной степени ускоряет репаративно-регенераторные процессы местное, на поврежденную область, воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения в красном и ближайшем инфракрасном диапазонах. Фотоны указанных областей спектра избирательно поглощаются молекулами нуклеиновых кислот, цитохромоксидаз, а также антиоксидантных ферментов: каталазы и супероксиддисмутазы.

Интенсифицируется биосинтез белка, пролиферация фибробластов с последующей дифференцировкой в остеобласты. Стимуляция митохондриальных ферментов, участвующих в процессе передачи электронов их конечному акцептору, способствует повышению энергетического потенциала клеток.

Уменьшение содержания активных форм кислорода, лимитируя перекисное окисление липидов, снижает воспалительный потенциал в зоне воздействия. Последнее свойство обуславливает широкое применение данного метода при открытых переломах и в раннем послеоперационном периоде при хирургическом остеосинтезе.

С целью активации процессов пролиферации и дифференцировки остеобластов, улучшения микроциркуляции и трофики часто апеллируют к местным эффектам электромагнитного поля высокой и сверхвысокой частоты.

Выраженная, неподдающаяся коррекции, замедленная консолидация, предполагает назначение весьма эффективной, но трудоемкой технологии — электростимуляции остеорепарации с применением активных погруженных и пассивных накожных электродов.

Действующим фактором является постоянный электрический ток в низкочастотном импульсном режиме. Активный электрод, катод, погружают в костномозговой канал перпендикулярно плоскости перелома, обеспечивая его контакт с остеогенными клетками; анод располагается на коже в различных областях, меняющихся через каждые 2-3 дня.

Применение данной методики активизирует репаративные процессы в костной ткани и ее образование из фиброзной и хрящевой.

Ускорению формирования костной мозоли способствует массаж. Повышать интенсивность механических воздействий на поврежденную конечность без риска смещения костных отломков возможно только при строго равномерных изменениях внешнего давления. Для этого широко применяются пневмомассажеры, создающие сжатия и разрежения воздуха, действующего на область перелома, с задаваемой частотой.



В связи с тем, что весьма частыми причинами замедленной консолидации являются снижение реактивности организма и его астенизация, большое значение имеют общеукрепляющие мероприятия: гелиотерапия или общее УФО. На заключительных этапах восстановительного лечения назначаются сероводородные или радоновые ванны. Диета должна содержать достаточное количество белков и витаминов.

Нерациональные подходы к проведению восстановительных мероприятий, поздняя диагностика возникающих осложнений способствуют развитию тяжелых малообратимых осложнений, стойко снижающих качество жизни во всех его аспектах. Такие патологические состояния не являются противопоказаниями к проведению комплексной реабилитации несмотря на сложность и длительность их коррекции.

Отсутствие или значительное снижение остеогенных процессов приводят к развитию ложных суставов или к отсутствию сращения перелома.

В целях интенсификации процессов костеобразования, прежде всего, повышается удельный вес физиотерапевтических факторов, увеличивающих в зоне перелома регионарный приток крови, повышающих эффективность утилизации тканями кислорода и питательных веществ и стимулирующих течение обменных процессов: электромагнитного поля СВЧ или ВЧ; импульсных токов высокой частоты; тепло- и грязелечения.

Весьма продуктивное действие оказывает фонофорез с препаратами, обладающими противовоспалительным действием (гидрокортизоном) и стимулирующими репаративные процессы (витаминами, кальцием и т.д.).

Непосредственное активирующее влияние на остеобласты оказывают применяемая по вышеописанным методам лазеротерапия, а также электростимуляция остеорепарации.

Тугоподвижные ложные суставы не нуждаются в иммобилизации, а физическая активация имеет принципиальное сходство с программой, предусмотренной для обычного течения восстановительного процесса. При выраженной подвижности занятия ЛФК проводятся в щадящем режиме с фиксацией поврежденного сегмента специальными пластиковыми шинами без захвата смежных суставов конечности. Важное значение имеют общеукрепляющие воздействия на организм.

Наиболее тяжелыми осложнениями переломов, или, правильнее говорить, дефектов их восстановительного лечения, приводящими к стойкой инвалидизации, являются контрактуры конечностей и нейродистрофические синдромы.

Имеющийся дисбаланс между мышцами-антагонистами во время иммобилизационного периода сохраняется и в дальнейшем, приводя к ограничению движений в суставах и тенденции к их сгибанию. Обратимость такого патологического состояния зависит от продолжительности и выраженности дисциркуляторных нарушений конечности и связанных с ними склеротических изменений мышц, фасций, связочного аппарата и суставных капсул, которые являются морфологической основой возникновения необратимых контрактур. Чаще встречаются при травмах рук.

Наиболее показательным примером может служить ишемическая контрактура Фолькмана, характеризующаяся сгибанием и пронацией предплечья и кисти с «когтеобразной» флексией в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах.

Рассасывающая терапия

Главным принципом лечебно-восстановительных мероприятий является рассасывающая терапия, основанная на обеспечении гидролиза основного вещества соединительной ткани, продукты которого легко попадают в кровоток. С этой целью назначается электро- или фонофорез гидрокортизона, преднизолона, ронидазы, лидазы, химотрипсина. Препараты указаны в порядке убывания их эффективности.

Кроме того, большое значение имеет кинезотерапия, заключающаяся в осуществлении активных и пассивных движений в направлении, противоположном контрактуре, с последующей фиксацией пластиковыми шинами. Амплитуда лимитируется появлением первых болезненных ощущений.

Потенцирует эффективность кинезотерапии ее осуществление в теплой воде. Выполнение пассивных движений противопоказано при наличии трофоневротических расстройств и выраженной болезненности.

Одновременно используются и другие методы физиотерапии и физической активации, описанные в контексте восстановительного лечения переломов. В частности, повышению функционального потенциала мышц-разгибателей способствует их электростимуляция.

Но в основном ликвидацию патологических изменений, связанных с контрактурами, осуществляют оперативным путем.

Стойкие трофические нарушения в периферических нервных стволах, иннервирующих скелетные мышцы, способствуют возникновению нейродистрофических синдромов: шейно-плечевого, субакромиального, «плечо-кисть». Корригирующие вмешательства осуществляются по принципам, аналогичным восстановительному лечению контрактур.

Получение положительных результатов возможно только при длительном и настойчивом проведении реабилитационных мероприятий, что требует соответствующей психологической подготовки пациентов.

Остаточные функциональные нарушения, связанные с мышечными контрактурами при сохранении способности самообслуживания, тугоподвижностью суставов и стойким болевым синдромом, являются показанием для проведения следующего, санаторно-курортного, этапа реабилитации.

Кроме того, на курорты направляются больные, которым проводилось оперативное лечение переломов, не ранее 4-5 месяцев после вмешательства. Климатические условия, характерные для Евпатории, Липецка, Нальчика, оказывая общеукрепляющее воздействие на организм и повышая его потенциальные резервы, существенно оптимизируют влияния естественных и преформированных факторов, направленные на максимальное восстановление функций поврежденной конечности.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация