Восстановительная медицина в ревматологии. Остеоартроз

08 Декабря в 7:34 301 0


Остеоартроз

Остеоартроз (остеоартрит) — гетерогенная группа заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (субхондральная кость, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы.

В настоящее время также существует 3-ех этапная система реабилитации этих пациентов: поликлиника, стационар, курорт.

На всех этапах широко используются медикаментозные и немедикаментозные методы терапии.

Основная цель терапии и реабилитации больных остеоартрозом — восстановление нормальной структуры хряща и предупреждение дальнейшего дегенеративного процесса путем коррекции нарушенного метаболизма в гиалиновом хряще, что и определяет содержание так называемой базисной терапии.

«Базисная» терапия включает:
• снижение нагрузки на суставы (уменьшение стояния и ходьбы, ношения тяжестей, возможная смена профессии, физические упражнения для увеличения силы мышц, уменьшения риска потери равновесия, снижение массы тела, использование бадика, костылей);
• хондропротекторы (структурно-модифицирующие препараты) — это лекарственные вещества, улучшающие метаболизм хряща, замедляющие или предупреждающие его деструкцию (таблица). Как правило, хондропротекторы содержат в своем составе биологически активные вещества хряща.

Механизм действия хондропротекторов включает:
■ активацию синтеза полноценных гликозаминогликанов и коллагена II типа,
■ подавление катаболических процессов,
■ увеличение резистентности хондроцитов к воздействию протеаз и цитокинов,
■ активацию метаболических процессов в матриксе хряща.

Структурно-модифицирующие (хондропротективные) препараты

• Глюкозамин сульфат (ДОНА, Виатрил S, Артрил, Остемин).
• Хондроитин сульфат (Структум, Артрон).
• Алфлутоп.
• Неомыляющие соединения сои и авокадо (пиаскледин).
• Комбинированные препараты (артра, хондро, терафлекс).
• Диацереин.

Хондропротекторы назначают внутрь и внутримышечно (в зависимости от формы выпуска), как правило, на длительное время — несколько недель или месяцев; проводят 2-3 курса в год.

К хондропротективным относят также препараты гиалуроновой кислоты (таблица).

Препараты гиалуроной кислоты

1. С линейной структурой молекулы — полученные из петушиных гребешков (гиалган, гиаларт, артс); полученные путем бактериальной фрагментации (Ферматрон, остенил).

2. С перекрестными связями между молекулами гиалуроновой кислоты (синвиск).

Препараты гиалуроной кислоты используются как искусственная синовиальная жидкость («смазка») при любой стадии OA, но лучше — на ранних стадиях; улучшают вязкоэластические и защитные свойства синовиальной жидкости, уменьшают воспалительную реакцию, боль, восстанавливают гомеостаз в хряще.

Введение в сустав искусственной синовиальной жидкости приводит к улучшению конгруэнтности сустава и уменьшает повреждение хряща. Препараты вводятся в крупные суставы по 1-2 мл 1 раз в неделю, на курс — 3-7 инъекций. Эффект длится до нескольких месяцев.
 
Широкое применение имеют методы, направленные наряд симптомов при OA:
• уменьшение болей: медикаментозное и немедикаментозное (физические методы) лечение;
• подавление воспаления: НПВП (селективного и не применение искусственной синовиальной жидкости;
• улучшение микроциркуляции в субхондральной кости и периартикулярных тканях;
• улучшение функции суставов (ЛФК, массаж);
• местное лечение: купирование синовита (внутрисуставное введение глюкокортикоидов только при наличии выпота в суставе!), артроскопический лаваж, НПВП в мазях, кремах, гелях, физические методы.

Для уменьшения болей и воспаления используются следующие препараты:

• Простые аналгетики (парацетамол),
• Центральные аналгетики (трамадол),
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, аэртал, лорноксикам.

• В связи с возможностью тяжелых побочных эффектов и артрозогенного действия не рекомендуется прием индометацина и пироксикама!
• Ингибиторы циклооксигеназы 2 (нимесулид (найз), мелоксикам (мовалис), целебрекс). Предпочтительны у пожилых больных и при наличии сопутствующих заболеваний.
• Физические методы (холодовые или тепловые процедуры), чрескожная электростимуляция, акупунктура.

• ГК внутрисуставно при наличии выпота в полость сустава; хондропротекторы
• Локальные НПВС (мази, кремы)
• Паравертебральные и периартикулярные блокады с локальным введением ГК.
• Миорелаксанты (при гипертонусе околосуставных мышц).

Немедикаментозное лечение

Из немедикаментозных методов используются следующие:
• Отдых пораженных суставов;
• Наложение повязок, лонгет;
• Парафиновые ванночки для рук;

• Шейный воротник;
• Тракции шейного отдела позвоночника;
• Местное применение раздражающих мазей;

• Чрескожная электростимуляция нервных волокон;
• Тепло и холод на пораженный сустав;
• Стельки, уменьшающие нагрузку на суставы;
• Гидротерапия.

Улучшение микроциркуляции в субхондральной кости и периартикулярных тканях достигается путем применения препаратов: курантил (дипиридамол) — выпускается в таблетках по 0,025 г, назначается по 2 таблетки 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.



Трентал (агапурин) — назначается по 0,1 г 3 раза в день в течение 1 месяца. Теоникол (ксантинола никотинат) — препарат сочетает в себе свойства теофиллина и никотиновой кислоты, обладает спазмолитическим и антиагрегантным действием, улучшает микроциркуляцию. Назначается по 1-2 таблетки (0,15-0,2 г) 2-3 раза в день в течение 2-х месяцев. Принимают препарат после еды.

Проведение реабилитационных мероприятий должно быть систематическим; для этого существуют универсальные реабилитационные кабинеты для индивидуальной лечебной гимнастики; реабилитационные прикроватные установки.

Реабилитационные мероприятия должны проводиться обязательно и главным образом на начальных стадиях болезни. Поздние стадии коксартроза и гонартроза нередко требуют оперативного вмешательства.

Этапы реабилитации больных OA

Этапы реабилитации больных OA — это стационар, поликлиника, санаторно-курортное лечение.

Стационарное лечение больным OA показано: при выраженном синовите, сильном болевом синдроме, при необходимости хирургического лечения.

Используемые методы на этапе стационара: лекарственные средства для уменьшения боли и хондропротективного действия.

Физиопроцедуры часто имеют ведущее значение; влияют на большинство проявлений болезни: нарушенный метаболизм, мышечный спазм, кровообращение, процессы воспаления, болевой синдром.

С этой целью используют: у больных без активного синовита — индуктотермию на суставы, СВЧ-терапию; УЗ и фонофорез лекарственных препаратов; импульсные токи низкой частоты — СМТ, ДДТ, интерференционные; электрофорез растворов лекарственных веществ — НПВП, новокаина, другие.

При наличии синовита назначают УВЧ, УФ в эритемных дозах, переменное магнитное поле, криотерапию, микрофолны, лазеро- и магнитотерапия. После купирования синовита — теплолечение с помощью аппликаций озокерита или парафина, что улучшает кровообращение, уменьшает ригидность суставов.

Для стимуляции метаболических процессов у больных OA используется метод нормобарической и гипербарической оксигенации тканей; КВЧ-пунктура.

Лечебная физкультура (ЛФК) и массаж: на этом этапе используется щадящая методика ЛФК в положении лежа и сидя; чередование активных и пассивных движений, они не должны быть интенсивными. Направлены эти методы на снятие мышечного спазма, разработку ослабленных мышц.

Массаж применяют также щадящий. Он не проводится при наличии синовита; направлен на улучшение функционального состояния мышц, релаксацию больного.

Ортопедическое лечение: включает средства и приспособления для разгрузки пораженного суства: трость, съемные протезы, кресло-каталка, эластичное бинтование, обувь и др.

Хирургическое лечениие проводится, когда исчерпаны терапевтические возможности у больных с 3 и 4 стадиями болезни, когда, как правило, имеется и тяжелый болевой синдром в пораженном суставе. Наиболее эффективно эндопротезирование суставов, но у пожилых в связи с частой невозможностью проведения столь серьезной операции проводятся корригирующие остеотомии, резекционная артропластика как более щадящие методы при наличии противопоказаний к большим операциям.

Коррекция психоэмоциональных нарушений, которые имеются у 50% больных OA, требует психотерапевтического вмешательства, медикаментозной коррекции.

Поликлинический этап реабилитации: больные OA подлежат диспансерному наблюдению у ревматолога.

Они подразделяются на 3 группы:
1 группа: начальные стадии OA, с небольшим болевым синдромом: проводят профилактические мероприятия — ограничение нагрузок, диета, снижение избыточного веса, ЛФК, плавание, курсы массажа, санаторно-курортное лечение. Назначается также хондропротективная терапия; физиотерапия: УЗ, СВЧ-терапия, электрофорез лекарств, тепло- и бальнеолечение. Лечение проводят 1-2 раза в год.

2 группа: 1 и 2 стадии OA с выраженным болевым синдромом, рецидивирующим синовитом, небольшими функциональными нарушениями: в период обострения — НПВП, УФО на сустав, УВЧ-терапия, СВЧ-терапия, ультрафонофорез гидрокортизона, ванные, грязелечение, иглорефлексотерапия. Применяют элементы «малой» ортопедии — обувь, надколенники, эластичное бинтование и пр.

3 группа: 3 и 4 стадия OA, оперированные больные. Проводят мероприятия стационарного этапа.

На санаторно-курортное лечение направляют больных без выраженного синовита, при нерезком обострении и возможности самообслуживания. В комплекс лечения входят различные виды ЛФК, массаж, бальнео- и грязелечение, аппаратная физиотерапия, психотерапия.

В отличие от предыдущих этапов используют и другие виды, формы и средства кинезотерапии (дыхательная, общеукрепляющая, изометрическая, ЛФК в бассейне с пресной и минеральной водой, коррекция походки). Применяется методика подводного вытяжения в бассейне с использованием специальных манжеток. Применяют все виды классического и сегментарного массажа.

Из физических методов чаще всего используют бальнеотерапию — йодобромные, радоновые, сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, шалфейные ванны. Йодобромные, скипидарные и сероводородные ванны возможны при OA 1 и 2 стадий без синовита с наличием болезней сердечно-сосудистой системы; радоновые — и при 3 стадии, с остаточными явлениями синовита.

Курорты для направления больных остеоартрозом: Евпатория, Липецк, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса (грязевые, с хлоридными натриевыми минеральными водами); Сергиевские минеральные воды, Пятигорск (с сероводородными водами); с радоновыми водами — Белокуриха, Пятигорск, Увильды, Цхалтубо.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация