Восстановительная медицина в неврологии. Терапия больных после ЧМТ

08 Декабря в 13:35 1342 0


Восстановительная терапия больных после черепно-мозговых травм (ЧМТ) и краниальных операций

Травмы головного мозга составляют большой процент среди всех травм 25-30%, среди них особое место занимает дорожный травматизм — 50-80%.

Транспортный черепно-мозговой травматизм оставляет 13,6-27,8%, производственный — 13,8-37%, бытовой — 42,4-71,2%. У 50-70% людей отмечается длительное снижение или утрата трудоспособности.

Цели и задачи реабилитации

В восстановлении нарушенных функций имеет значение комплексный подход, где наряду с хирургическими методами имеет большое значение система медицинских мероприятий, направленная на восстановление и компенсацию нарушенных функций.

Задачи реабилитационной службы заключаются в раннем начале восстановительной терапии, длительности и непрерывности ее при поэтапном построении лечебных и реабилитационных мероприятий, комплексности воздействия различных видов терапии (медикаменты, ЛФК, массаж, физиотерапия, трудотерапия, логопедическое обеспечение), социальной и трудовой реабилитации (приобретение трудовых навыков, профессий, трудоустройство).

Программа медицинской реабилитации. Медицинская программа строится с учетом состояния больного и должна проводиться при всех степенях его тяжести. Программа в ранний и поздний периоды ЧМТ должна быть различной, в зависимости от наличия очаговых нарушений, двигательной активности, речевых расстройств.

В ранний период (от 1 до 6 месяцев) реабилитация направлена на восстановление деятельности временно инактивированных нервных элементов и на компенсацию и перестройку их с включением в деятельность новых функций.

К числу остаточных явлений в отдаленном периоде ЧМТ относятся вегетативно-сосудистый, гипоталамический, вестибулярный, гипертензионный, эпилептиформный, паркинсонический, гиперкинатический, астенический, астено-невротический, астеноипохондричсекий синдромы; травматический арахноидит, нарушение двигательных и высших корковых функций, деменция.

Восстановительная терапия в остром периоде ЧМТ

Все больные при ЧМТ подлежат госпитализации с применением реанимационных мер по сохранению жизни (борьба с расстройством дыхания, СС деятельности, травматическим шоком, хирургическое вмешательство).

Хирургическое лечение заключается в обработке раны, удалении гематомы.

Рассмотрим подходы к реабилитации в зависимости от тяжести поражения.

При сотрясении головного мозга постельный режим длится 10 дней. Из медикаментозных средств широко применяются ноотропные препараты, дегидратирующие средства.

При гипертензионном синдроме рекомендуются бромиды, магнезия, глютаминовая кислота, лазикс. При выписке из клиники на какое-то время рекомендуется ограничение физической и умственной активности, запрещается прием алкоголя.

При ушибе головного мозга лечебные средства применяются такие же, что и при сотрясении. Они направлены на улучшение мозгового кровообращения, восстановление гематоэнцефалического барьера, улучшение микроциркуляции, (глюкоза, эуфиллин, аскорбиновая кислота, маннитол, глицерин).

При субарахноидальных кровоизлияниях при легких и среднетяжелых ушибах мозга, наличии раневой поверхности назначают антибиотики. Ушиб мозга может создавать опасность развития гематомы, которая подлежит оперативному лечению.

При тяжелых формах ЧМТ больные поступают в реанимационное отделение; если нужно — проводится оперативное лечение. Через несколько дней больные переводятся в палату интенсивной терапии. Вторым этапом является палата нейрохирургического отделения, где осуществляется долечивание такого рода больных.

Что касается реабилитационных мероприятий с применением методов физической терапии, то даже при коматозном состоянии, когда частым осложнением является развитие пневмонии, с целью ее профилактики рекомендуется ежечасное проведение массажа.

Применяются специальные (пассивные или активные) дыхательные упражнения с целью профилактики дыхательных осложнений, особенно у пациентов с парезом или параличом дыхательной мускулатуры, (кроме больных с признаками сердечной недостаточности).

В остром периоде ЧМТ применяется гипербарическая оксигенация (в течение 1-3 суток). Она приводит к уменьшению частоты осложнений (пролежни, пневмония, менингит и др.). При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начинать пассивные движения с переходом в активные, а также массаж парализованных конечностей.

При уменьшении общемозговых и очаговых неврологических симптомов в комплекс ЛФК включаются дыхательные упражнения в сочетании с пассивными и активными движениями рук и ног. Специальная лечебная гимнастика, которая сначала применяется больным в положении лежа, направлена на уменьшение параличей и парезов, повышенного мышечного тонуса, синкинезий.

Пассивные движения сочетаются с расслабляющим массажем для спастических мышц и тонизирующим — для растянутых.

В восстановительном периоде с 3-5 недели после тяжелой травмы продолжают пассивные и активные движения наряду с лечением положением, применяют массаж парализованных конечностей. При выполнении дыхательных упражнений нельзя допустить гипервентиляции, ибо она служит провоцирующим моментом в возникновении эпилептического приступа.

При двигательных нарушениях, гемиплегии большое значение имеют физическая тренировка в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнений на тренажерах, спусках и подъемах по лестнице; приобретение трудовых и бытовых навыков.

Физические методы лечения широко назначают в целях реабилитации больных с ЧМТ разной степени тяжести. Так, при сотрясении или легкой степени ушиба головного мозга через 4-12 дней рекомендуется электрофорез лекарственных веществ (бром, магний, эуфиллин, кальций, йодид калия).

При сотрясении головного мозга через 2-3 дня после травмы применяется трансцеребрально электрофорез ноотропила.

Через 3-4 недели после нетяжелой травмы рекомендуется общее УФО позвоночника отдельными полями, электросон, иглотерапия.

После тяжелой открытой и закрытой ЧМТ (включая и состояние после удаления интракраниальной гематомы, при дефекте черепа и после закрытия дефекта трансплантантом), ЧМТ с двигательными нарушениями спустя 4 недели после травмы применяют воздействие электрического магнитного поля сверхвысокой частоты (ЭМП СВЧ) на область очага поражения. При наличии эпиприпадков такая локализация может его спровоцировать, в этих случаях ЭМП применяется на воротниковую область.

В комплекс лечебных мероприятий при этих состояниях также входит лечебная физкультура, массаж пораженных конечностей, бальнеотерапия (сероводородные ванны), электростимуляции мышц.

Через 2-3 месяца больных можно отправлять в местные санатории.

Для больных с гемиплегией через 6 недель после травмы разработан метод электростимуляции разгибателей пальцев и кисти, сначала в стационаре, затем на дому, что ведет к уменьшению контрактур.

Все методы физической реабилитации применяют в условиях компенсации (субкомпенсации) заболевания, в условиях поликлиники, больницы, под наблюдением невропатолога.

При двигательных нарушениях важно использовать ЛФК, особенно в теплой ванне, бассейне; массаж, электрофорез брома или йода.

При болях применяется местная дарсонвализация, ДДТ, СМТ, на пораженные конечности — парафин или грязевые аппликации.

Реабилитация в санатории

В санатории и на климатические бальнеологические курорты направляются больные с последствиями закрытых (через 4 месяца), открытых (через 5-6 месяцев) травм головного мозга, с отдаленными последствиями сотрясения и контузии головного мозга (постконтузионный синдром, травматическая энцефалопатия), в восстановительном периоде, при астеническом, гипоталамическом синдромах, вегетативной дистонии, без выраженной гипертензии, не сопровождающихся резкими нарушениями в двигательной сфере (параличами), без эпилептических припадков и психических расстройств.



Больных с последствиями тяжелых травм, после контузии, открытых или закрытых ЧМТ, хирургического удаления внутричерепной гематомы, при наличии двигательных расстройств, с возможностью самостоятельного передвижения и самообслуживания, через 2 месяца можно направлять для дальнейшего лечения и реабилитации только в местные санатории (при отсутствии эпилептических припадков).

Больные после сотрясения головного мозга уже через 1 месяц после травмы могут быть направлены не только в местные санатории, но и на курорты.

Очень важно в общем комплексе лечебных мероприятий использовать лечебный массаж, ЛФК, хвойные ванны, циркулярный душ (при астеническом состоянии и нарушении сна).

При преобладании в клинической картине двигательных, вегетативно-сосудистых или обменных нарушений можно использовать грязевые аппликации на воротниковую область или в виде «носков», «перчаток», на позвоночник.

Важным моментом лечения является направление больных на санаторно-курортное лечение со сменой климатических условий, с учетом ранимости и метеолабильностп больных этой группы. Рекомендуются также приморские курорты, бальнеотерапевтические курорты с наличием йодо-бромных, хлоридных, натриевых вод, грязей.

Реабилитация в поликлинике

Реабилитационные мероприятия в поликлинике начинаются сразу после выписки больного из стационара, а также включают различной давности период после ЧМТ. Продолжаются мероприятия, начатые по восстановлению и компенсации нарушенных функций.

В этот период выявляют осложнения травматической болезни, которые определяют характер реабилитационных мероприятий. Занятия ЛФК сочетаются со специальными занятиями и трудотерапией, что активно способствует физической, бытовой и социальной реабилитации больных после ЧМТ.

При всех формах ЧМТ реабилитационные мероприятия должны быть направлены на снижение гипоксии, повышение защитно-приспособительных функций нервной системы.

Медикаментозные средства направлены на дегидратацию, десенсибилизацию, носят общеукрепляющий характер.
Для улучшения гемодинамики и микроциркуляции применяются эуфиллин, кавинтон, а для восстановления биоэлектрической активности головного мозга — аминалон, ноотропил, луцетам, глютаминовая кислота, седативные препараты. Применяются также нецролептики и психотропные средства.

Важным компонентом комплексного воздействия является применение методов физической терапии в зависимости от уровня поражения головного мозга и патогенетических основ заболевания.

При вегетативно-сосудистых кризах применяют импульсные токи по седативной методике электросна, электрофорез брома, новокаина, магния, пирроксана, папаверина, витаминов.

Большое значение имеет гимнастика для тренировки вестибулярного аппарата и снижения повышенного сосудистого тонуса.

Немалую роль в лечении занимает гидротерапия (циркулярный, веерный души), радоновые, углекислые, сероводородные, скипидарные ванны.

В целях предупреждения прогрессирования заболевания и предотвращения рецидивов такие мероприятия целесообразно повторять через 5-7 месяцев.

У больных с тяжелой ЧМТ реабилитационные мероприятия направлены на сочетание методов по восстановлению двигательной активности (при спастических и вялых парезах), высших корковых функций (при апраксии, афферентных парезах, акинезии), психической и психологической активности.

Социальная и трудовая реабилитация

Ближайшее время после ЧМТ противопоказаны работы, связанные с подъемом тяжести, психоэмоциональными напряжениями, другими неблагоприятными условиями.

Рациональное трудовое устройство способствует более быстрому восстановлению функций и развитию компенсаторных механизмов. Трудовой прогноз после тяжелого ушиба мозга длительное время остается весьма сомнительным и неблагоприятным, особенно в осложненных случаях (эпилепсия, геморрагия, абсцесс, энцефалит, паркинсонизм и др). В этот период больные не могут работать на высоте, при воздействии шума, водить транспорт. Лица интеллектуального труда обычно сохраняют свою работоспособность.

В отдаленный период травмы важно рациональное трудовое устройство и положительная направленность на продолжение работы, что способствует более быстрому восстановлению функций.

Состояние после краниальных операций

Наиболее распространенными видами оперативных вмешательств на сосуды головного мозга являются хирургическая коррекция экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий, реже — наложение экстраинтракраниальных анастомозов.

Поскольку хирургическое лечение геморрагического инсульта прочно вошло в практику, то стоит вопрос о восстановление функций, нарушенных вследствие сдавления мозга, развития отека, нейродинамических расстройств, травматизации мозга в процессе операции.

Восстановление нарушенных двигательных функций проходит медленно, поэтому, как можно раньше после операции начинают лечение с применением специальной укладки парализованных конечностей, ЛФК с включением в комплекс упражнений для борьбы с контрактурами, синкинезиями, повышенным тонусом.

Различные заболевания — геморрагический, ишемический инсульты, субарахноидальные кровоизлияния характеризуются однонаправленными сдвигами в липидном спектре, связанными со срывом гемодинамики и нарушением регуляторной функции ЦНС.

Общими однонаправленными сдвигами, как и после оперативного вмешательства, является грозное осложнение в виде мозгового вазоспазма, для уменьшения которого применяются методы физической терапии.

После оперативного вмешательства, наложения экстраинтракраниальных анстомозов, а также после удаления или клипирования аневризмы применяется СВЧ- терапия на шейно-грудной отдел позвоночника. В эти же сроки применяется амплипульс-терапия.

Кроме того, можно использовать СМТ по методике электросна, что приводит к улучшению двигательной функции конечностей, снижению повышенного тонуса церебральных артерий, повышению исходно сниженного кровенаполнения мозга. Проводится ЛФК в бассейне.

Больным через 3-6 недель после операции наложения микроартериального анастомоза или после операции выключения аневризмы из кровотока и перенесенного субарахноидального или субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния можно применять также кислородные ванны. Водные процедуры применяются больным с двигательным дефицитом без выраженной артериальной гипертонии и эпилепсии.

Наиболее целесообразным является комплексный подход к восстановительной терапии этой категории больных. Лечение следует начинать с применения СМТ или ЭМП СВЧ с последующим включением ЛФК, массажа, кислородных ванн; при наличии редких противоэпилептических припадков лечение следует проводить под прикрытием приема противоэпилептических средств.

Через 2-3 недели после реконструктивных операций на экстракраниальных артериях головного мозга по поводу окклюзирующего атеросклероза можно применять также сухие и водные углекислые ванны, использование переменного магнитного поля, лекарственного электрофореза с лидазой по методу Бургиньона.

Через 2-3 месяца больных можно направлять в специализированные местные санатории, где используется климатотерапия, ходьба на короткие расстояния, ЛФК, массаж, особенно при наличии двигательных расстройств, бальнеотерапия в виде общих или камерных ванн.

Больных после реконструктивных операций на сосудах мозга, магистральных сосудов шеи, как и больных после операций удаления или клипирования аневризмы, можно направлять в санатории местного значения уже через 2-3 месяца после операции.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация