Восстановительная медицина в неврологии. Реабилитации после острых нарушений мозгового кровообращения

08 Декабря в 13:39 808 0


Цели и задачи медицинской реабилитации больных после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)

Основными задачами комплексной восстановительной терапии больных, перенесших ОНМК, в целях реабилитации являются восстановление нарушенных функций и развития компенсаторных механизмов двигательной активности больного для его физической и социальной адаптации.

Речь идет о системе медицинских мероприятий направленных не только на восстановление нарушенных функций, но и на приспособление больного к самообслуживанию и трудовой деятельности.

При определении реабилитационных мероприятий при инсультах следует пользоваться приложениями, разработанными в НИИ неврологии о том, что восстановление нарушенных функций после инсульта происходит наиболее интенсивно в течение первого полугода-года после острого периода, при чем темпы и степень процесса восстановления определяются характером сосудистого процесса (кровоизлияние, размягчение), выраженностью поражения различных функций и течением заболевания.

Существует система поэтапной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения: специализированная бригада скорой медицинской помощи — палата интенсивной терапии — неврологическое отделение — отделение восстановительной терапии — поликлиника — санаторий.

Традиционно в лечении больных с инсультом принято выделять 3 стадии: лечение в остром периоде, реабилитация и длительный уход. Однако такое подразделение не соответствует интегрированному подходу к ведению больного и не обеспечивает эффективного достижения цели лечения.

Так, острые осложнения могут развиваться у больных на любой стадии, включая реабилитационный период. Вместе с тем определенные аспекты реабилитации должны начинаться на этапе реанимационных мероприятий.

Прогностические факторы восстановления нарушенных функций

Говоря о восстановлении нарушенных функций, следует различать 3 уровня восстановления:
1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза и т.д.).

2. Вторым уровнем восстановления является компенсация. Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

3. Третий уровень восстановления — реадаптация, приспособление к дефекту. Примером реадаптации к выраженному двигательному дефекту является использование различных приспособлений в виде тростей, «ходилок», кресел-каталок, протезов и т.д.

В основе современной концепции пластичности мозга лежат два принципа: полисенсорная функция нейронов (или нейронального пула) и иерархичность структур нервной клетки.

Можно выделить различные механизмы компенсации нарушенной функции:
1. Реорганизация поврежденного функционального центра.
2. Перестройка взаимоотношений между разными этапами одной системы.
3. Реорганизация структуры и функции других систем.
4. Включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга.

К числу неблагоприятных прогностических факторов, ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся: локализация очага поражения в функционально значимых зонах: для двигательных функций — в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций — в корковых речевых зонах Брока и/или Вернике; большие размеры очага поражения; низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения; пожилой и старческий возраст (для восстановления речи и сложных двигательных навыков); сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения.

К числу благоприятных факторов, ассоциирующихся с хорошим восстановлением, можно отнести раннее начало спонтанного восстановления функций и раннее начало реабилитационных мероприятий, их систематичность и .адекватность.

Наряду с основной задачей реабилитации (восстановление нарушенных функций, социальная и психологическая реадаптация) она также должна включать профилактику постинсультных осложнений, профилактику повторных инсультов.

Многие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют активной двигательной реабилитации: ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, сердечная недостаточность, высокая плохо корригируемая артериальная гипертония, рак, острые воспалительные заболевания, психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.

Восстановительная терапия в стационаре

Основные диагностические мероприятия, которые необходимо провести независимо от характера инсульта: OAK, тромбоциты, гематокрит, биохимический анализ крови, глюкоза сыворотки крови, мочевина, креатинин, билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, ТАГ, ЛПВП, ЛПНП. Электролиты: калий, натрий, осмоляльность плазмы.

Газовый состав крови, кислотно-основное состояние. Система гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность, АЧТВ, MHO, время свертывания, время кровотечения, Д-димер, агрегация тромбоцитов, вязкость крови, ЭКГ.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям): рентгенография грудной клетки, черепа, осмотр терапевта, офтальмолога, эндокринолога, ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома), гликемический профиль. Всем больным показано компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (MPT). МРТ — более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии, однако она уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний.

Когда КТ или МРТ не доступны, обязательно проведение ЭхоЭС, при отсутствии противопоказаний — люмбальная пункция (противопоказана при подозрении на опухоль, при воспалительных изменениях в поясничной области).


Общие принципы лечения больных с ОНМК

Выделяют базисную и дифференцированную терапию ОНМК.

Базисная терапия при ОНМК выполняет следующие задачи:
1) нормализация функций внешнего дыхания и оксигенации;
2) регуляция гемостаза;

3) регуляция функций ССС: поддержание АД при ишемическом инсульте на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной (предпочтительней антагонисты кальция, и АПФ, адреноблокаторы); антиаритмическая терапия, антиангинальные препараты при ИБС, препараты, улучшающие насосную функцию миокарда (СГ, антиоксиданты);
4) нейропротекция;

5) уменьшение отека головного мозга;
6) профилактика и лечение соматических осложнений (пролежни, пневмонии);
7) симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная, миорелаксанты, анальгетики и др.

Главная цель терапии при развитии инсульта — восстановление кровоснабжения ишемизированной области. Тем не менее, следует уделять большое внимание профилактике вторичных осложнений (пневмонии, пролежней, тазовых расстройств).

Не следует значительно снижать артериальное давление (за исключением больных со злокачественной артериальной гипертонией). Согласно результатам последних исследований, применение тромболитиков (стрептокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) улучшало выживаемость и исходы терапии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

У 5-10% больных развивается отек головного мозга; чаще всего это происходит на 2-3 день. Сдавление ствола мозга и остановка дыхательной деятельности требует проведения срочной хирургической операции. С целью повышения осмотического давления сыворотки крови показано введение маннитола.

Перечень препаратов, рекомендуемых для лечения больных с ОНМК

Перечень препаратов, рекомендуемых для лечения больных с ОНМК по типу ишемического инсульта (выбор конкретного препарата производится с учетом ведущего патогенетического механизма ишемического инсульта).

1. Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена в дозе 0,9-1,1 мг/кг, 10% препарата вводятся болюсно, остальная доза в течение 60 минут.

2. Антиагреганты (назначаются под контролем агрегации тромбоцитов):
• аспирин 1 мг/кг в сутки или аспирин 1 мг/кг и дипиридамол 25-50 мг 2 раза в сутки; дипиридамол 25-50 мг 3 раза в сутки; тиклид 250 мг 2 раза в сутки; пентоксифиллин 200 мг в/в капельно 2 раза в сутки; плавике 75 мг 1 раз в сутки.

3. Антикоагулянты.
 
Антикоагулянты прямого действия (назначаются под контролем количества тромбоцитов, АЧТВ, времени свертывания): гепарин 5-10 тыс. ед 4 раза в сутки; фраксипарин 7500 п/к в живот 2 раза в сутки; сулодексид 600 ЛЕ в/ 15 дней, затем 1 капсула 2 раза в день.

Антикоагулянты непрямого действия (под контролем протромбинового теста и MHO): фенилин по 0,015-0,03 г/сутки; варфарин по 5-6 мг/сутки.

4. Вазоактивные препараты: кавинтон 10-20 мг в/в капельно 2 раза в сутки; ницерголин 4 мг в/м или в/в капельно 2 раза в сутки или 10 мг 3 раза внутрь; инстенон по 2 мл в/в капельно; эуфиллин 2,4% 10,0 на 200 физраствора в/в капельно; циннаризин 0,025 мг 2 таблетки 3 раза в день; нормодипин 5 мг 1 раза в сутки (под контролем АД).

5. Ангиопротекторы: аскорутин, этамзилат, вобензим, сулодексид.

6. Биорелогические препараты: плазма, альбумин.

7. Низкомолекулярные декстраны (реомакродекс).

8. Препараты нейропротективного действия. Блокаторы кальциевых каналов: нимодипин (нимотоп) в/ капельно до 25 мг/сутки при непрерывном мониторинге АД, ЧСС, нормодипин (амлодипин) 5 мг. 1-2 раза в день.

9. Антиоксиданты: эмоксипин 25-50 мг/сутки в/в капельно, милдронат 10% 5-10 мл в/в, витамин Е по 200 мг 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% по 6-8 мл в/в капельно.

10. Препараты нейротофического действия: глиатилин по 1-2 г/сутки в/в или в/м, пирацетам 12 г/сутки в/в капельно или внутрь, церебролизин 15-30 мл в/в, семакс 1% по 2 капли в каждый носовой ход 4-6 раз в день, глицин 0,7-1,0 г/сутки, пикамилон 10% по 2 мл 2 раза в сутки или 0,05 г внутрь 3 раза в день.

11. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм: цитомак.

Внутримозговые кровоизлияния

При внутримозговых кровоизлияниях лечение такое же, как и при ишемическом инсульте, с тем отличием, что противопоказаны антикоагулянты. При наличии обширных гематом возможно хирургическое лечение — удаление.

Для уменьшения отека вокруг внутримозгового кровоизлияния назначают маннитол и другие осмопрепараты.

При кровоизлияниях применяется спинномозговая пункция, дегидратация, антифибринолитическая терапия, лазикс, глицерин, диценон, унитиол, эпсилон-аминокапроновая кислота. Также рекомендуется применение ингибиторов фибринолиза, протеолитических ферментов (трасилол, контрикал).

Осуществляется регуляция функции ССС: при гипертонических кровоизлияниях оптимизация АД имеет патогенетическое значение, в ряде случаев больные нуждаются в проведении длительной управляемой гипотензии.

Субарахноидальные кровоизлияния

Разрыв аневризмы дает высокую летальность (до 60%). Чтобы избежать повторного кровоизлияния больным предписывают строгий постельный режим, помещают в тихую затемненную палату. Необходимо предотвратить запоры, чтобы исключить натуживание.

При субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы, рекомендуется оперативное вмешательство.

Операция, при которой удается успешно облитерировать аневризму, снижает риск повторного кровоизлияния с летальным исходом. Лучше производить клипирование аневризм, однако используются и другие методы (перевязка проксимального отдела сонной артерии, индуцированный тромбоз).

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация