Восстановительная медицина в нефрологии. Применение препаратов

05 Декабря в 20:00 453 0


Применение препаратов

Больным назначаются петлевые диуретики (фуросемид, буметанид) или индапамид.

Тиазидные диуретики при снижении скорости клубочковой фильтрации до 25-30 мл/мин неэффективны и могут способствовать повышению уровня гиперкалиемии.

Калийсберегающие диуретики противопоказаны.

Наибольшие надежды при выборе гипотензивной терапии связывают с ингибиторами АПФ. Эти препараты оказывают гипотензивное действие, улучшают течение сердечной недостаточности. Они снижают клубочковую гипертензию, влияя на констрикцию эфферентной артериолы, увеличивают натрийурез, обладают антипротеинурическим эффектом.

Являясь антиагрегантами, ингибиторы АПФ способствуют синтезу простагландинов, обладают ингибирующим воздействием на рост мезангиальных клеток и продукцию ими коллагена, замедляя этим склерозирование почек.

Перечисленные эффекты позволили применять ингибиторы АПФ длительно, даже при отсутствии артериальной гипертензии, малыми дозами, не вызывающими существенных гемодинамических сдвигов, а при гипертонии подбирать дозировки, способные контролировать артериальное давление.

Из ингибиторов АПФ более эффективны и безопасны препараты, метаболизируемые в печени, и поэтому назначаемые при ХПН в обычных дозах (фозиноприл, рамиприл, беназеприл). Дозы эналаприла, лизиноприла, трандолаприла снижают адекватно степени ХПН.

Начальная доза эналаприла определяется в зависимости от значения клиренса креатинина. При незначительном нарушении функции почек (клиренс креатинина > 30 мл/мин) она составляет 5 мг/сут., при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин — 2,5 мг/сут. На гемодиализе рекомендованная доза эналаприла составляет 2,5 мг через день.

Относительно новыми средствами, применяемыми для лечения артериальной гипертензии являются блокаторы АТ-I рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбезартан, вальзартан). Эти препараты блокируют отрицательные эффекты, связанные с активацией АТ-I рецепторов, в частности, вазоконстрикцию, клеточную пролиферацию, выброс альдостерона, стимуляцию симпато-адреналовой системы.

Одновременно стимулируются положительные эффекты, обусловленные АТ-II рецепторами (торможение клеточной пролиферации, торможение апоптоза). Полученные данные, свидетельствующие о снижении протеинурии и уровня креатинина при их применении, позволяют говорить о наличии нефропротективного действия у этой группы препаратов.

По гипотензивной активности антагонисты кальция представляют собой группу высокоэффективных препаратов. Они увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез. Верапамил и дилтиазем снижают внутриклубочковую гипертензию, однако антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, фелодипин, исрадипин) либо не влияют на нее, либо способствуют увеличению внутриклубочкового давления.

В этой связи, для монотерапии артериальной гипертензии больше подходят верапамил, дилтиазем, а препараты дигидропиридинового ряда лучше применять в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами АТ-I рецепторов к антиотензину II.

Всем антагонистам кальция свойственен нефропротективный эффект, который определяется уменьшением гипертрофии почек, угнетением пролиферации мезангия и замедлением темпа прогрессирования почечной недостаточности. К достоинствам препаратов следует отнести возможность их применения при ХПН в обычных дозах.

Они более пригодны при ночной гипертонии, при гипертонии, обусловленной эритропоэтинами. Антагонисты кальция не влияют на липопротеидный спектр крови и обладают кардиопротективным действием.

При гипертонии с далеко зашедшей ХПН и противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ (гиперкалиемия, высокая азотемия, билатеральный стеноз почечных артерий, выраженный нефроангиосклероз) назначают бета-адреноблокаторы.

Бета-адреноблокаторы тормозят секрецию ренина почками, уменьшают величину сердечного выброса, венозный приток к сердцу и объем циркулирующей крови. Бета-адреноблокаторы не вызывают угнетения почечного кровотока и снижения почечных функций. Но при лечении высокими дозами препаратов возможно развитие гиперкалиемии.

Пропранолол, метопролол и пиндолол назначают при ХПН в обычных дозах. Дозу атенолола, небиволола, бетаксолола необходимо снижать в соответствии со степенью тяжести ХПН.

При почечной недостаточности целесообразно назначение альфа-адреноблокаторов (празозина, доксазозина), благоприятно влияющих на функцию почек. Они увеличивают почечный кровоток, величину клубочковой фильтрации.

Гипотензивный эффект препаратов связан с прямым уменьшением периферического сопротивления. Коррекция дозы при почечной недостаточности не требуется. Начальная доза празозина 0,5-1,0 мг/сут. в течение недели увеличивается до 3-20 мг/сут. в 2—3 приема, поддерживающая доза препарата составляет 5,0-7,0 мг/сут. Лечебная доза доксазозина 1-16 мг 1 раз в день.

Применение И-АПФ, антагонистов кальция, блокаторов ангиотензиновых рецепторов в настоящее время относится к нефропротективной терапии, поскольку применение этих препаратов позволяет добиться замедления прогрессирования ХПН.

Лечение анемии у больных ХПН складывается из трех основных направлений:
1) снижение кровопотерь путем уменьшения малообоснованных анализов;
2) назначение рекомбинантного эритропоэтина, активирующего эритропоэз;
3) назначение препаратов железа.

Показаниями к лечению эритропоэтинами являются:
1) симптомы анемии с непереносимостью физических нагрузок и снижением умственной деятельности;
2) лабораторные признаки анемии: Нв<110 г/л, НЗО — 35%;
3) зависимость от гемотрансфузий;
4) отставание в росте у детей.

Эритропоэтины обладают кардиопротективным эффектом, задерживая развитие гипертрофии левого желудочка, и уменьшают ишемию миокарда при ишемической болезни сердца. При их применении уменьшается гипоальбуминемия, почечная ишемия. В консервативную стадию ХПН эритропоэтин вводят подкожно от 20 до 100 ед/кг 1 раз в неделю.

Эффективность лечения анемии оценивается через 3-4 недели по увеличению ретикулоцитов в 2-10 раз, а уровень эритроцитов и гемоглобина увеличивается не ранее чем через два месяца от начала терапии. К недостаткам лечения относятся высокая стоимость препаратов, частое развитие (в 20% случаев) артериальной гипертонии, тромбозов, быстрое прогрессирование атеросклероза.

Быстрое нарастание массы эритроцитарных клеток может вызвать дефицит железа, что требует подключения фумарата или сульфата железа.

Лечение остеопороза проводится активными метаболитами витамина D3 увеличивающими всасывание кальция (кальцитриол), и препаратами, интенсифицирующими усвоение кальция костной тканью (миакальцик).

Лечение поражений костей и нарушений фосфорно-кальциевого обмена, таким образом, включает:
• Ограничение потребления фосфора.
• Назначение фосфатсвязываюших препаратов, препаратов кальция, бикарбоната натрия, препаратов витамина D.

Достаточно широко при лечении ХНП используются энтеросорбенты. К ним относятся активированный уголь, энтеродез, ионообменные смолы, оксицеллюлоза. Активированный уголь, измельченный до порошкообразного состояния, принимают натощак по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Энтеродез назначается по 5 г 3-4 раза в сутки за 1,5-2 ч до еды. Механизм их действия связан с удалением азотистых шлаков из пищеварительного тракта, изменении содержания аминокислот и липидов в кишечном содержимом.

При проведении энтеросорбции могут возникнуть различные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта: запоры, вздутие живота, боли в животе. Как правило, эти побочные эффекты исчезают со снижением дозы препаратов.



Лечение энтеросорбентами целесообразно сочетать с использованием послабляющих средств. Предпочтение отдают ксилиту и сорбиту, удаляющим из организма большое количество жидкости и азотистых шлаков. Процедуры проводят 2-3 раза в неделю.

Лечение сердечной недостаточности осуществляется ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами. Сердечным гликозидам придается меньшее значение, дигоксин назначается с большой осторожностью из-за возможности быстрой передозировки.

В плане коррекции кардиопатии определенное значение могут играть анаболические стероиды — ретаболил и неробол, витамины группы В и др. При лечении эпизодов инфекции предпочтение должно отдаваться антибактериальным препаратам с наименьшей нефротоксичностью.

При локальных бактериальных инфекциях целесообразно назначение пенициллинов и цефалоспоринов, наиболее отвечающих этим требованиям. Аминогликозиды обладают ототоксичными и нефротоксичными эффектами.

Применение их оправдано при тяжелых септических инфекциях или когда доказана чувствительность возбудителя исключительно к аминогликозидам. Антибиотики тетрациклинового ряда следует избегать у больных ХПН как на консервативной терапии, так и на гемодиализе, в связи с тем, что они способны увеличивать уровень азотемии.

Несмотря на то, что пенициллины и цефалоепорины являются на сегодняшний день наиболее часто и успешно применяемыми антибиотиками для лечения инфекционных осложнений при ХПН, в некоторых клинических ситуациях они оказываются малоэффективны из- за недостаточной широты спектра действия и развития устойчивости микроорганизмов.

В связи с этим при лечении инфекций мочевыводящих путей, согласно большинству практических рекомендаций, препаратами выбора в настоящее время являются антибиотики группы фторхинолонов.
 
Фторхинолоны заслужили это право благодаря высокой концентрации в ткани почек и моче, активности в отношении большинства возбудителей, бактерицидному эффекту, относительно медленному развитию резистентности, удобству применения. Фторхинолоны не проявляют нефро-, гепато- и ототоксического действия.

Наиболее оптимальным препаратом из группы фторхинолонов при лечении амбулаторных форм инфекций мочевыводящих путей является норфлоксацин, способный создавать высокие концентрации в мочевыводящих путях при низкой системной активности, вследствие чего он рассматривается как уросептик нового поколения. Средняя разовая доза препарата составляет 400 мг, кратность приема 2 раза в сутки.

Ципрофлоксацин, являясь достаточно безопасным препаратом для амбулаторного лечения, имеет очень важное значение для терапии тяжелых форм госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательной флорой у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Ципрофлоксацин эффективен при инфекциях дыхательных путей, мочевыделительной системы, пищеварительного тракта, гениталий, бактериемии и септицемии.

Фторхинолоны могут назначаться больным с ХПН. В случаях тяжелого нарушения функции почек (клиренс креатинина ниже 20 мл/мин или сывороточной концентрации креатинина выше 400 мкмоль/л) суточную дозу препаратов необходимо снизить в 2 раза.

Плазмаферез используется для лечения уремического зуда, полинейропатии, прогрессирующей анемии. Процедуры проводят через 2-3 дня, удаляя 700-900 мп плазмы с замещением кристаллоидами. Консервативное лечение ХПН может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от исходной функции почек и скорости прогрессирования ХПН.

По мере прогрессирования ХПН проводится подготовка к диализу и трансплантации почек, включающая следующие мероприятия:
• Обучение;
• Выбор метода лечения: диализ (перитонеальный, гемодиализ; на дому или в больнице); трансплантация почки;
• Создание сосудистого доступа для гемодиализа: артериовенозная фистула накладывается за 2-6 месяцев до гемодиализа;
• Психосоциальную помощь;
• Обследование перед трансплантацией.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ)

Показаниями к началу лечения программным гемодиализом считаются: снижение скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 1000-1200 мкмоль/л), уремический перикардит, уремическая прекома.

Гемодиализ проводят и при более низком уровне креатинина, если возникает критическая гипергидратация с признаками застойной сердечной недостаточности, тяжелая гиперкалиемия (более 6 ммоль/л), уремическая полинейропатия, декомпенсированный метаболический ацидоз.

При хронической почечной недостаточности для проведения гемодиализа необходимо предварительно сформировать артерио-венозную фистулу (при уровне креатинина 750-900 мкмоль/л) или, в связи с экстренной необходимостью, наложить артерио-венозный шунт.

В настоящее время гемодиализ остается основным методом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью.

Перитонеальный диализ применим практически у всех больных ХПН. Процедура начинается с установки специального катетера, который проводится через переднюю брюшную стенку в полость малого таза. Пациент, после специального обучения, может самостоятельно ежедневно проводить замену диализирующего раствора в брюшной полости.

Показания для перевода больного на лечение перитонеальным диализом практически те же, что и на гемодиализ. По сравнению с гемодиализом перитонеальный диализ допускает более свободный водный режим и диету, обеспечивает поддержание постоянства биохимических показателей, лучший контроль артериального давления и отсутствие зависимости от машинного лечения. Однако высокая частота развития перитонита не позволяет широко применять эту процедуру.

Наиболее эффективным и перспективным методом лечения терминальной ХПН, способным продлить жизнь больного и улучшить ее качество, на сегодняшний день является пересадка почек. Почку берут у живого донора (чаще родственники больного) или трупа.

Эффективность трансплантации почек при применении современных цитостатиков составляет 80%, но возможности пересадки почек ограничиваются недостаточным количеством донорских органов. Чаще всего эта операция проводится у больных, страдающих гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, поликистозом почек, аномалиями развития почек и мочевыводящих путей, очень редко — при системных заболеваниях, амилоидозе, диабетической нефропатии.

В настоящее время принята концепция интегрированного подхода к ЗПТ (Бельгия, 1990 г.), суть которой состоит в следующем:
• при клиренсе креатина около 10-12 мл/мин оптимален перитонеальный диализ (ПД); затем можно выполнить трансплантацию почки или перейти на гемодиализ (ГД);
• при рецидиве ХПН после утраты функции трансплантата — ГД или ПД повторно.
• ГД — пациенты могут быть направлены на трансплантацию почки или перейти на ПД.

Реабилитация больных хронической нефропатией и ХПН на всех этапах обязательно включает и психологическую помощь для возможности осуществления:
• Адаптации к хроническому заболеванию;
• Трудоустройства и восстановления трудоспособности. При этом крайне важна и необходима поддержка семьи
больного.

Трудоустройство и трудоспособность больных хроническими болезнями почек

Следует помнить, что по различным экспертным оценкам:
• Соматическое состояние больных не играет решающего значения в трудоустройстве!
• Чем выше образовательный уровень больных, тем больше работающих на диализе.
• Для трудового статуса важно благоприятное сочетание социально-демографических и медико-социальных факторов.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация