Восстановительная медицина в хирургии. Воздействие фактора операционного стресса

02 Декабря в 9:01 287 0


Воздействие фактора операционного стресса

При воздействии факторов операционного стресса на организм существенно возрастает нагрузка, способная привести к повреждению его отдельных структур, прежде всего имеющих исходно низкий функциональный потенциал.

Поэтому одной из ключевых задач лечебного аспекта реабилитации в этом периоде является осуществление клинического мониторинга жизненно важных органов и систем и своевременная коррекция возникающих нарушений.

Особого контроля требуют те из них, где отмечалась скрытая или явная патология до операции.

Поэтому профилактика, раннее выявление и лечение осложнений является важной задачей раннего периода после операции.

Кроме обострений имевшихся хронических заболеваний, существует целый ряд патологических состояний, возникающих исключительно в связи с перенесенной операцией. Благоприятное течение раннего периода могут нарушить осложнения со стороны раны: кровотечения, несостоятельность швов, присоединение инфекционного процесса.

Основа их профилактики закладывается во время операции. В отделении интенсивной терапии необходимо осуществлять постоянный контроль за состоянием гемодинамики, в том числе и потому, что первой манифестацией внутреннего кровотечения является ее нарушение.

Соблюдение общепринятых установок асептики и антисептики в значительной степени препятствует развитию инфекционных осложнений в ране, существенно затрудняющих проведение реабилитационных мероприятий. Одной из наиболее частых причин несостоятельности швов является повышение внутрибрюшного давления вследствие пареза кишечника — тяжелого осложнения абдоминальной хирургии.

Наряду с корректным, мало травматичным выполнением оперативных приемов, существенную роль в его профилактике играют ранняя активизация пациента, стимуляция моторики желудочно-кишечного тракта с помощью назогастроинтестинальных зондов, клизм с гипертоническим раствором хлорида натрия, прерываний восходящего звена патологических рефлексов с брюшины новокаиновыми блокадами.

Большие полостные хирургические вмешательства повышают вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений. В результате связанных с операционным стрессом нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, повышения сосудистой проницаемости происходит снижение объема циркулирующей крови и повышение ее вязкости, что существенно интенсифицирует тромбообразование особенно в условиях увеличенного содержания в плазме тканевых факторов свертывания, возникающего вследствие механического повреждения клеток во время операции.

Кроме того, длительное пребывание в вынужденном положении способствует замедлению кровотока в венах нижних конечностей и малого таза, нарушению его ламинарности, то есть повышению тромбообразования.

Наиболее благоприятные условия для реализации указанных процессов создают имеющиеся тромбофлебиты глубоких вен, поэтому их выявление и лечение имеет большое значение при подготовке больного к операции.

В условиях хирургического или реанимационного отделения необходимо осуществлять контроль состояния коагуляционно-антикоагуляционной системы крови с коррекцией ее при необходимости, проводить физические упражнения для мышц конечностей в щадящем режиме. Инфузионная терапия должна проводиться с тенденцией к гемодилюции.

Необходимо подчеркнуть, что наиболее часто провоцируют отрыв тромба существенные перепады артериального давления, отсюда следует, что обеспечение стабильной гемодинамики также является важным мероприятием в профилактике этого грозного осложнения.

Ранний послеоперационный период восстановительного лечения

В раннем послеоперационном периоде может отмечаться рефлекторное нарушение мочеиспускания, предполагающее необходимость катетеризации мочевого пузыря и его санации не реже двух раз в сутки.

Некорректное ведение больного в условиях его длительного пребывания в вынужденном положении приводит к некрозу кожи в областях ее максимального прилегания к костям: затылочной, лопаточной, крестцовой, то есть к пролежням, значительно затрудняющим проведение восстановительных мероприятий.

В основе данного патологического состояния лежит ишемический некроз мягких тканей вследствие их длительного сдавления. Максимально раннее повышение физической активности пациента, применение массажа способствуют улучшению микроциркуляции периферических тканей.

Одновременно с этим при длительном постельном режиме использование резиновых кругов или специальных противопролежневых матрацев, равномерно облегающих тело, выполнение мероприятий, обеспечивающих асептику, являются эффективной профилактикой подобных осложнений.

В случае их возникновения своевременное и раннее лечение является неотъемлемой частью восстановительной медицины. При выявлении их первой стадии (ишемии) наряду с вышеуказанными профилактическими мероприятиями, направленными на оптимизацию кровотока в сосудах микроциркуляторного русла, рекомендуется наружное применение камфорного спирта, не только создающего гиперемию, но и оказывающего дезинфицирующий эффект.

Вторая стадия (поверхностного некроза) требует использования более эффективных антисептиков: 5% раствора перманганата калия или 1% раствора бриллиантового зеленого.

При признаках третьей стадии (гнойного расплавления) пролежни лечат как гнойную рану. Возникновение подобного осложнения свидетельствует о грубых ошибках при проведении восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде.

Стоит сделать акцент на еще одном патологическом состоянии, являющемся следствием длительного пребывания пациентов в вынужденном положении — застойной пневмонии. В связи с тем, что она развивается в результате действия условно патогенной флоры при сниженных иммунитете и неспецифической резистентности организма вообще и гиповентилируемых нижних долей легких в частности, заболевание зачастую протекает весьма тяжело, значительно затрудняя осуществление реабилитационного процесса.

Основные принципамы профилактики

Основными принципами профилактики являются увеличение вентиляции и перфузии во всех легочных сегментах с помощью специальных дыхательных упражнений, повышения общей физической активности больного, а также массажа грудной клетки. Второй, не менее важный, принцип сводится к эффективной элиминации мокроты из бронхиального дерева, как благоприятной среды для жизнедеятельности возбудителей, осуществляется применением пастурального дренажа бронхов, отхаркивающих средств и муколитиков.



В отдельных случаях, при высокой вероятности развития данного осложнения, когда имеет место обострение хронических неспецифических заболеваний легких или при длительном вынужденном положении больного, прибегают к антибиотикопрофилактике короткими курсами.

Завершая изложение основных концепций восстановительного лечения в раннем периоде после перенесенных тяжелых операций, следует отметить, что, наряду с лечебным, большое практическое значение имеет психологический аспект реабилитации.

С пациентом лечащие врачи и средний медицинский персонал должны проводить беседы, формирующие положительный настрой на выздоровление, разъясняющие ему собственную роль, ее значимость в сложном процессе возвращения к обычной жизни.

В ситуациях, когда отсутствует возможность полного восстановления больного в его бытовом, социальном и профессиональном положениях, например, после ампутации конечности возникает необходимость вмешательства психологов. Их непосредственный контроль необходим и в случаях эмоциональной лабильности пациента или наличия психических заболеваний перед операцией.

Применение физических факторов на этом этапе восстановительного лечения резко ограничено. О них уже упоминалось в аспекте изложения принципов профилактики основных осложнений. Массаж и лечебная физкультура, заключающаяся в выполнении дыхательных и общеразвивающих упражнениях дистальных отделов конечностей, способствуют началу формирования долговременной адаптации организма, приспосабливающей его к новым условиям и повышающей функциональные резервы.

Воздействие вышеуказанных факторов должно проводиться в щадящем режиме инструктором ЛФК, дозирующим нагрузки на основе данных мониторинга деятельности жизненно важных органов и систем.

Все вышеизложенные положения являются общими, независимо от характера заболевания и вида перенесенной операции и полностью определяют программу восстановительного лечения на позднем и отдаленном этапах.

Далее будут рассмотрены особенности медико-социальной реабилитации после перенесенных операций на желудке и холецистэктомии, вмешательств, значительно нарушающих анатомо-физиологические соотношения внутренних органов, требующих сложного приспособления организма к новым условиям.

В настоящее время значительно сократилось число показаний к выполнению радикальных операций на желудке в связи с широким внедрением в практику органосохраняющих вмешательств, таких, как двухсторонняя или селективная проксимальная ваготомии.

На сегодняшний день необходимость резекции желудка возникает при его онкологических заболеваниях, угрожающих жизни осложнениях язвенной болезни: гастродуоденальных кровотечениях, перфорациях, а также при ее выраженной пенетрации, существенно нарушающей деятельность соседних органов, значительном стенозировании привратника, длительном, не поддающемся консервативному лечению течении, представляющем высокий риск малигнизации. Но и органосохраняющие операции, не нарушая топографические соотношения внутренних органов брюшной полости, в значительной степени изменяют их функциональные взаимосвязи.

Выключение центральных парасимпатических влияний на гастродуоденальную зону наряду со значительными изменениями ее деятельности и местными регуляторными нарушениями неблагоприятно сказывается на целостном организме в связи с утратой довольно мощного механизма воздействия на данный сегмент пищеварения как элемент функциональных систем.

Восстановительное лечение после резекции желудка

Перед изложением основных принципов восстановительного лечения после резекции желудка рассмотрим особенности патологических изменений в организме, развивающихся в результате последствий подобного вмешательства. Кроме вышеуказанных сдвигов, связанных с операционным стрессом, имеет место целый ряд нарушений, определяемых спецификой операции, являющихся предпосылками развития серьезных осложнений или постгастрорезекционных болезней.

Их принято дифференцировать на функциональные, органические и сочетанные. К первой группе относятся такие синдромы, как энтерогенный, гипогликемический, приводящей петли, а также постгастрорезекционная астения. Наиболее часто подобные изменения встречаются после операции, выполненной по методике Бильрот II, предполагающей наложение гастроеюнального анастомоза.

В такой ситуации содержимое желудка поступает в тощую кишку, минуя двенадцатиперстную, основное предназначение которой заключается в обеспечении сложной подготовки химуса к продвижению в более дистальные отделы: повышения его рН, эмульгирования жиров, ферментативного воздействия панкреатических ферментов.

Поэтому двенадцатиперстная кишка по принципу обратной связи координирует деятельность всех органов верхнего этажа брюшной полости, как через местные регуляторные факторы: холецистокинин, панкреозимин, гастроинтестинальный пептид и другие, так и центральные.

В результате данного хирургического вмешательства она становится слепым карманом, в который открываются желчевыводящие пути и протоки поджелудочной железы. Нетрудно представить, что поступать в двенадцатиперстную кишку может лишь небольшая часть химуса вторично из тощей кишки.

То есть отсутствие объекта воздействия (желудочного содержимого), характеристики которого лежат в основе запуска многочисленных регуляторных механизмов, существенно снижает адекватность изменения деятельности пищеварительной и других систем в ответ на его поступление в кишечник.

Изложенные положения являются предпосылками возникновения большинства постгастрорезекционных расстройств функционального характера, которые объединяет термин демпинг-синдром. При резекции, выполненной по Бильрот I, выраженность подобных изменений значительно меньше, но в связи с неподвижностью двенадцатиперстной кишки, создающей технические сложности, такая методика применяется реже.

В раннем послеоперационном периоде потенцируют развитие и проявления вышеуказанных расстройств воспалительные процессы анастомоза, культи желудка (гастриты, дуодениты, анастомозиты и т.д.), нарушения моторики ЖКТ (дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность кардии и др.), а также снижение секреторной функции культи желудка.

При некорректном ведении пациента на первом, госпитальном, этапе, создаются благоприятные условия для развития стойких морфологических изменений, проявляющихся в позднем и отдаленном периодах после операции. К ним относятся пептические язвы культи желудка и анастомоза, его рубцовые деформации и сужения, желудочно-ободочные свищи.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация