Восстановительная медицина в хирургии. Особенности реабилитации после холецистэктомии

02 Декабря в 9:12 1011 0


Особенности восстановительной медицины и реабилитации после холецистэктомии

Актуальность данного вопроса связана, в первую очередь, с увеличением в последние десятилетия показаний к ее осуществлению, в том числе и в экстренном порядке. Кроме того, имеется значительная тенденция к возрастанию удельного веса оперативных вмешательств, выполняемых эндоскопически, при которых снижение проявлений операционного стресса сопровождается повышением вероятности развития постхолецистэктомического синдрома.

Рассматриваемая операция также является тяжелым вмешательством, приводящим к значительным нарушениям гепато-билиарной системы, а, следовательно, всей системы пищеварения и регуляторных процессов целостного организма.

Принципиально программа восстановительного лечения схожа с ведением пациентов после операций на желудке (по этапам, их продолжительности, некоторым мероприятиям физической активации), а особенности определяются спецификой структурно-функциональных изменений, возникших после ее осуществления, характером возможных осложнений, способами их профилактики, своевременного выявления и лечения.

Холецистэктомия приводит не только к ликвидации резервуара желчи, но и устранению сложного звена регуляторной системы, обеспечивающей ее адекватное выделение в двенадцатиперстную кишку в зависимости от поступления туда желудочного содержимого, его объема и химического состава.

Данное положение лежит в основе развития целого ряда осложнений, связанных с функциональными нарушениями в желчевыводящих путях. После элиминации условий для накопления постоянно образующейся печенью желчи при отсутствии потребности в ней возникает ее накопление в холедохе, приводящая к повышению тонуса сфинктера Одди.

Отсутствие проведения своевременных корригирующих мероприятий способствует развитию стойкой его гипертонии с расширением общего желчного протока. Такое осложнение холецистэктомии является функциональным, обусловленным регуляторными нарушениями, связанными с патологической стимуляцией циркулярных мышц дистального отдела холедоха, поэтому своевременное осуществление лечебно-восстановительных мероприятий полностью устраняет и предотвращает прогрессирование этого патологического состояния, оптимизируя реабилитационный процесс.

Необходимо, прежде всего, подстроить режим и характер питания под скомпрометированные оперативным вмешательством функциональные резервы гепато-билиарной системы.

Для предупреждения большого скопления желчи в холедохе необходимо сократить временные промежутки между приемами пищи. Кроме того, важное значение имеет коррекция высшей нервной деятельности, заключающаяся в устранении избыточного возбуждения и патологических доминант, связанных с последствиями перенесенной операции и заболеванием предшествующем ей.

С целью реализации этого принципа используются как лекарственные средства (седативные препараты, транквилизаторы), так и физические факторы: массаж шейно-воротниковой зоны, импульсные токи в низкочастотном режиме (электросонтерапия) и другие.

Снятию спазма сфинктера Одди способствует применение спазмолитиков, желчегонных средств — одестона (гимекромона), способствующего уменьшению мышечного тонуса желчевыводящих путей и не влияющего на секреторную функцию ЖКТ, а также питьевых минеральных вод низкой минерализации, тепловых процедур на область правого подреберья.

Патологических изменений в организме связанных с холестазом

Отсутствие проведения своевременной коррекции этого осложнения приведет к прогрессированию патологических изменений в организме, связанных с холестазом, имеющим 3 стадии развития:

1. Повышение содержания в крови щелочной фосфатазы и холестерина свидетельствует о наличии пока еще функциональных изменений в гепатоцитах, связанных с возрастанием давления в желчных капиллярах. Такие нарушения также являются обратимыми при правильной коррекции, включающей в себя наряду с методами, применяемыми при гипертонусе сфинктера Одди, гепатопротекторы.

2. Гипербилирубинемия. Увеличение содержания в крови прямого билирубина констатирует повреждение печеночных клеток. Возникшие изменения значительно труднее поддаются восстановлению.

Все описываемые выше осложнения холецистэктомии протекают практически бессимптомно или характеризуются неспецифическими клиническими проявлениями в виде астено-вегетативного синдрома, поэтому после операции, особенно, на госпитальном этапе необходим динамический лабораторный контроль функционального состояния печени: определение прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, альбуминов, липопротеидного спектра и других показателей.

3. Механическая желтуха является индикатором выраженных морфологических изменений в гепатоцитах.

Корригирующие мероприятия требуют инфузионной терапии, а также антибиотикопрофилактики, так как застойная в холедохе желчь является благоприятной средой для развития инфекционного процесса, проявляющегося холангитом.

Известно, что он характеризуется тяжелым и часто нестабильным общим состоянием, выраженностью интоксикации и требует выполнения экстренной хирургической операции с целью дренирования общего желчного протока. Нарушения кинетики желчи у пожилых и ослабленных людей могут быть связаны, напротив, с относительной слабостью сфинктера Одди, когда последний не способен выполнять возлагаемую на него повышенную нагрузку.

В таких ситуациях желчь, непрерывно вырабатываясь в печени, транзитно проходя через желчевыводящие пути, попадает в двенадцатиперстную кишку. Подобные изменения в связи с дискретным поступлением желудочного содержимого существенно снижают функциональные возможности пищеварительной системы.

В рамках восстановительной медицины довольно эффективное действие оказывает прием внутрь прохладных минеральных вод (Ессентуки № 17, Баталинская) за 30 минут до приема пищи для активации образования желчи печенью. Используются также закрытые тюбажи.

Третья группа осложнений, объединяемых термином «постхолецистэктомический синдром», развивается при оставлении большой культи протока желчного пузыря, что часто происходит во время эндоскопически выполняемых операциях при выраженности спаечного процесса.

Казалось бы, что наличие такого резервуара могло бы нивелировать предпосылки развития рассматриваемых выше осложнений. Но данное анатомическое образование неспособно заменить желчный пузырь с его сложным рецепторным аппаратом, особенностями строения слизистой и мышечной оболочек; наличием сфинктера в месте перехода шейки в проток (Люткенса), структурами, обеспечивающими своевременный выброс накопленной желчи по мере необходимости.

Поэтому затекание и застой желчи в культе протока, способствуя потере ее бактериоцидных свойств, провоцирует развитие инфекционного процесса, требующего интенсивного консервативного лечения: антибактериальной терапии, назначения спазмолитиков, холекинетиков, стимулирующих отток желчи.



В период стихания воспаления рекомендуются питьевые минеральные воды в прохладном виде за 30 минут до еды, прием препаратов растительного происхождения с преимущественным желчегонным эффектом (бессмертник, кукурузные рыльца), а также тепловые процедуры на область правого подреберья.

В свете изложенных характеристик функционального состояния организма после холецистэктомии и возможных осложнений, определяющих специфику реабилитационного процесса, остановимся на особенностях восстановительного лечения на отдельных этапах, подробно рассмотренных ранее.

В связи с наличием анатомически обусловленных условий в зоне операционного вмешательства для развития инфекционных осложнений в стационаре в рамках лечебного аспекта уделяется значительное внимание их профилактике. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра с первого дня после вмешательства.

Кроме того, осуществляется ежедневная санация подпеченочного пространства растворами антисептиков (хлоргексидина, фурацилина и других).

Соблюдение диеты в послеоперационном периоде

Одним из основных условий благополучного течения послеоперационного периода, отсутствия осложнений, рецидивов заболеваний, ставших причиной операции, является соблюдение диеты, соответствующей функциональным возможностям пищеварительной системы.

С момента начала приема пищи пациенту назначается стол № 5 по Певзнеру, предусматривающий механическое и химическое щажение, достаточные количества и сбалансированность белков и углеводов в суточном рационе, исключение животных жиров и экстрактивных веществ, ограничение соли.

Разрешается принимать белые сухари, свежие молочные продукты, растительное масло, мясные и рыбные изделия (после паровой обработки), любые каши, овощные и фруктовые соки, за исключением томатного.

В связи с необратимостью анатомо-физиологических перестроек гепато-билиарной системы, возникших во время операции, и сохранением предрасположенности к камнеобразованию и развитию других проявлений заболеваний, создавших необходимость проведения хирургического вмешательства, соблюдение изложенных принципов диеты необходимо не только на госпитальном этапе реабилитации, но и на протяжении всей последующей жизни.

Питьевые минеральные воды должны приниматься в теплом виде при температуре не ниже 40-42 °С, за 40-60 минут до приема пищи по 1/2-3/4 стакана не более 3-х раз в сутки. Курс лечения продолжается на протяжении всего стационарного периода и 3-4 недели после его завершения.

На следующий, санаторный, этап восстановительного лечения пациенты поступают при благоприятном течении послеоперационного периода через 2-3 недели после операции. Критериями, определяющими возможность физической активации в рамках этого периода медико-социальной реабилитации, являются удовлетворительное общее состояние, заживший операционный рубец, отсутствие хирургических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В последнем случае осуществление программы санаторного этапа проводится после стойкой стабилизации состояния пациента.

Существенная оптимизация функционального состояния организма отмечается при астеническом синдроме легкой и средней степени выраженности, сохраняющихся после выписки из стационара болевом и диспепсическом синдромах, нарушениях со стороны печени и поджелудочной железы, а также при сопутствующих патологических состояниях: гастритах, дуоденитах, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Необходимость постоянного влияния на функции желчевыводящих путей, с одной стороны, и достигнутое на прошлом этапе стабильное состояние организма, предполагающее отмену большинства лекарственных препаратов, с другой, требуют индивидуального назначения фитотерапии и режимов ее применения в течение длительного времени.

На сегодняшний день имеется множество средств и их сочетаний, рекомендуемых для данного контингента больных.

Приведем некоторые из них:
1. Бессмертник применяется в виде настоя по 1 чайной ложке 3 раза в день перед приемом пищи или в виде экстракта, известного под названием долалгин.
2. Кукурузные рыльца (в виде экстракта или отвара) по 30-40 капель 2-3 раза в день перед приемом пищи.
3. Шиповник в виде отвара или экстракта («холосас»).
4. Витаминный чай № 1 состоящий из плодов шиповника и черной смородины в соотношении 1:1.
5. Витаминный чай № 2 включает в себя плоды шиповника и красной рябины.

Применение физиотерапевтических методик с целью повышения потенциальных возможностей организма и гепатобиллиарной системы, в частности, имеет принципиальное сходство с их использованием на санаторном и поликлиническом реабилитационных этапах после операциях на желудке.

Одной из наиболее эффективных корригирующих технологий является местное, на область правого подреберья, ультразвуковое воздействие в импульсном режиме, оказывающее спазмолитический и анальгезирующий эффекты.

Повышение проницаемости цитоплазматических мембран в зоне оперативного вмешательства, оптимизация транскапиллярного обмена с одновременным улучшением микроциркуляции способствует стабилизации обменных процессов и интенсификации регенераторно-репаративных процессов, а также снижению воспалительного потенциала. Отмечается увеличение холато-холестеринового коэффициента.

Индивидуальная программа применения физиотерапевтических средств с восстановительной целью, являясь строго индивидуальной, определяется характером функциональных нарушений, степенью их выраженности, а также особенностями патогенетических механизмов возникновения.

При значительной болезненности послеоперационного рубца методом выбора является местное воздействие переменным низкочастотным магнитным полем.

Болевой синдром, связанный с перерастяжением глиссоновой капсулы, предполагает сочетанное использование переменного низкочастотного магнитного поля, ультразвука, и синусоидально модулированных токов.

В случае преобладания нарушений, связанных с ухудшением микроциркуляции печени и желчевыводящих путей, а также при повышенной литогенности желчи — местно применяют ЭМП СВЧ; переменное низкочастотное магнитное поле и ультразвук.

При выраженных функциональных изменениях со стороны печени и поджелудочной железы больным в среднем и пожилом возрасте с повышенной массой тела назначаются переменное низкочастотное магнитное поле, ультразвук, ЭМП СВЧ.

Эффективный спазмолитический эффект отмечается при применении электрофореза с магнием.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация