Восстановительная медицина в хирургии. Госпитальный этап восстановительного лечения

02 Декабря в 9:04 321 0


Госпитальный этап восстановительного лечения

Госпитальный этап восстановительного лечения проводится в отделениях хирургического профиля, а первые 3-4 дня после операции пациент должен находиться в палате интенсивной терапии.

Кроме вышеперечисленных принципов реализации лечебного аспекта, медикаментозная коррекция функционального статуса организма включает ряд особенностей.

В целях стимуляции репаративно-регенераторных процессов комплексную терапию дополняют анаболические стероиды (неробол и ретаболил по 1 мл 1 раз в неделю); метилурацил по 0,5 г 3 раза в день, начиная с 5-6 суток после операции.

В связи с возникшей значительной перестройкой регуляторных процессов системы пищеварения, а при радикальных вмешательствах, их структурно-функциональных взаимоотношений для улучшения адаптации к новым условиям назначаются средства, нормализующие моторику ЖКТ: церукал, мотилиум по 1 таблетке 3 раза в день за 10-15 минут до еды с появлением возможности перорального питания.

Повышение нагрузок на печень, как в связи с операционным стрессом, так и в результате значительных изменений функционирования смежных органов, предполагает применение гепатопротекторов.

Одним из решающих моментов успешного начала приспособления организма к новым условиям существования является адекватная диетотерапия, позволяющая постепенно повышать способность органов пищеварения к выполнению основного своего предназначения, с одной стороны, и осуществлять адекватный подбор продуктов питания с учетом возможностей организма их рационального использования, с другой.

Как уже отмечалось, после радикальных операций в целях предупреждения пареза кишечника устанавливается назогастроинтестинальный зонд. Он также необходим для аспирации желудочного содержимого с последующими его анализами. При отсутствии осложнений зонд удаляется через 2-3 дня после стойкого снижения объема аспирата до 100 миллилитров и меньше. В это же время становится возможным употребление пищи.

Расширение диеты на госпитальном этапе реабилитации осуществляется по фазам:
I. Первые два дня от начала приема пищи рацион включает в себя:
• 2-3 сырых яйца;
• 4-6 стаканов некрепкого теплого, слегка сладкого чая. Объем поступающих веществ за один раз не должен превышать 150 мл, при кратности 6-8 раз в сутки.

II. 3—4 день от начала кормления. Характер питания соответствует диете № 1а по Певзнеру.

III. 4—6 день. При отсутствии осложнений предусматривается расширение режима питания до рамок стола № 16.

IV. С седьмых суток до выписки назначается диета № 1.

В питании должны преобладать легкоусваиваемые продукты, богатые белком: паровые котлеты, суфле, обезжиренный творог, яйца. Рекомендуются также овощные и фруктовые пюре, различные каши, белый хлеб, печенье.

Уже на стационарном этапе медико-социальной реабилитации, как с лечебной, так и с восстановительной целью используются питьевые минеральные воды: углекислые гидрокарбонатно-натриевые, углекислые гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые, углекислые хлоридно-гидрокарбонатовые натриевые, сульфатные натриево-магниево-кальциевые (Боржоми, Славяновская, Ессентуки № 4, Московская, Арзни, Дарасун). Воды должны быть слабоминерализованными.

Курсовое их применение способствует развитию и последующему закреплению следующих эффектов:

1. Оптимизации всех видов обмена;
2. Уменьшения отека слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
3. Нормализации моторной и секреторной функций ЖКТ.
4. Стимуляции выработки гастроинтестинальных регуляторных пептидов (гастрина, секретина, холецистокинина и др.).
5. Повышению функциональной активности печени и поджелудочной железы.
6. Активации желчеобразования и желчевыделения.

Назначать минеральные воды следует с момента начала приема пищи в подогретом до температуры 38 °С виде.

Продолжительность курса обычно составляет 14-15 дней. В связи с тем, что различные технологии оперативных вмешательств создают специфические предпосылки функциональных нарушений пищеварения, методики внутреннего применения минеральной воды также должны быть дифференцированными.

Как уже указывалось, наложение гастроеюнального анастомоза предполагает снижение адекватной реакции системы пищеварения, в частности, повышение секреции поджелудочной железы, клеток слизистой оболочки ЖКТ в ответ на поступление желудочного содержимого в полость тощей кишки.

Поэтому пациентам, перенесшим резекцию желудка по Бильрот II, а также субтотальную резекцию, с целью увеличения секреторной активности минеральные воды назначают за 20-30 минут до еды.

Так как процессы пищеварения после органосохраняющих хирургических вмешательств и резекции желудка, выполненной по методике Бильрот I, протекают более физиологично, то в задачах восстановительной медицины на первое место выходит профилактика рецидивов язвенной болезни, по поводу которой осуществлялась операция.

Таким образом, применение различных средств восстановительного лечения должно быть направлено на нивелирование ключевого механизма заболевания, то есть нормализацию секреции обкладочных клеток, имеющей тенденцию к гиперфункции.

Еще одной, весьма принципиальной задачей госпитального этапа восстановительного лечения является физическая активация пациента с последующим началом формирования долговременной адаптации к дозированным физическим нагрузкам.

Выше уже неоднократно отмечалось, что адекватное и своевременное повышение активности больных в значительной степени способствует предотвращению возникновений осложнений раннего послеоперационного периода.

Уже в первые сутки после выхода из наркоза с пациентом должен работать инструктор ЛФК. Выполняются элементы дыхательной гимнастики, заключающиеся в произвольном продлении продолжительности выдоха после глубокого вдоха.

В течение вторых и третьих суток после операции повышается частота выполнений дыхательных упражнений. Назначается классический массаж в щадящем режиме области грудной клетки, а при сопутствующих заболеваниях системы кровообращения — конечностей.

Начиная с третьих или четвертых суток, присоединяются общеразвивающие упражнения для скелетных мышц конечностей. Затем разрешается сидеть на кровати. В это же время увеличивается нагрузка на мышцы конечностей при занятиях лечебной физкультурой соответственно функциональным возможностям организма.

При благоприятном течении и отсутствии осложнений на 6-9-ые сутки (иногда раньше) становится возможным подниматься на ноги, опираясь о спинку стула. После этого пациент начинает выполнять самостоятельную ходьбу по палате и коридору, постепенно осваивает подъем по лестнице при задержке дыхания на выдохе. Одновременно продолжаются занятия ЛФК в индивидуальном режиме, продолжительность которых доводят до 20-25 минут.

При наличии осложнений этапы физической активации смещаются на более поздние сроки, определяемые индивидуально.

Необходимо отметить, что с первых же суток после перенесенного вмешательства должна проводиться коррекция психологического статуса пациента, как лечащими врачами, так и психологами.

При благоприятном течении швы снимаются на 12-е сутки, а выписываются больные на 14-е сутки, переходя на следующий этап реабилитации — санаторный.

Как известно, этот период восстановительного лечения характеризуется довольно значительным повышением физических воздействий на организм с лечебной и адаптогенной целями с одновременным уменьшением удельного веса медикаментозной терапии и поэтому требует наличия определенного функционального его потенциала и стабильного состояния.

Поступлению на данный этап соответствует анаболическая фаза послеоперационного периода, который классифицируется как поздний. Поэтому следует отметить ряд патологических состояний, констатирующих значительную тяжесть течения послеоперационного периода, требующих дальнейшей медикаментозной коррекции и являющихся противопоказаниями к реализации программы второго этапа медико-социальной реабилитации.

К ним относятся следующие:

1. Кровотечение в послеоперационном периоде;
2. Выраженная общая слабость, ограничивающая самостоятельные движения;
3. Незаживший послеоперационный рубец;
4. Свищи ЖКТ;
5. Демпинг — синдром тяжелой степени;
6. Атония культи желудка;
7. Обострения хронических постоперационных гастритов, гепатитов, панкреатитов, холециститов;
8. Тяжелая форма постваготомической диареи.

Данные патологические состояния не предполагают невозможность проведения физической активации в рамках санаторного этапа вообще, его прохождение в таких случаях осуществляется в более поздние сроки после элиминации противопоказаний по индивидуальным программам.

Не показано использование корригирующих физических факторов пациентам, перенесшим операцию по поводу опухолевых заболеваний.



В зависимости от местных особенностей организации здравоохранения, осуществление реабилитационных мероприятий в позднем послеоперационном периоде производится в загородных санаториях гастроэнтерологического профиля или в соответствующих отделениях восстановительного лечения учреждений стационарного типа.

Продолжается прием питьевых минеральных вод, начатый еще в стационаре. Единственным относительным противопоказанием к их применению является прогрессирующая постваготомическая диарея. В случаях гиперкинезии ЖКТ кратность приема сокращается до двух раз в день по 0,25-0,5 стакана, а температуру воды повышают до 42-46 °С.

В случаях гипокинезии кишечника используют воды средней минерализации (Ессентуки № 4), которые рекомендуется принимать в холодном виде.

При сопутствующих функциональных нарушениях со стороны печени апеллируют к водам, содержащим сульфаты: Московской, Смоленской, Углической, Нарзан.

Физический аспект реабилитации

Наряду с продолжающимися занятиями лечебной физкультурой физический аспект реабилитации предусматривает целый ряд других воздействий на организм.

Бальнеотерапия у данного контингента больных способствует оптимизации нейрогуморальной регуляции, скомпрометированной как тяжестью оперативного вмешательства, так и его спецификой; уменьшению выраженности астенизации; повышению функциональных резервов ЖКТ, печени, поджелудочной железы.

Реализации и закреплению подобных сдвигов способствует курсовое применение хлоридно-натриевых ванн. Как правило, процедуры назначаются ежедневно или через день при чередовании с пеллоидотерапией. Продолжительность пребывания в ванне составляет 10-15 минут при температуре воды 36-37 °С.

При наличии соответствующих показаний используются и другие виды бальнеотерапии, обладающие дополнительными корригирующими свойствами.

Радоновые ванны нормализуют биоэлектрическую активность желудка, повышают количество бикарбонатов в секрете поджелудочной железы, оптимизируют активность панкреатических ферментов крови, стимулируют печеночный кровоток.

Углекислые ванны. Пузырьки углекислого газа вызывают механическое и химическое раздражение рефлексогенных зон с последующим корригирующим воздействием на центры вегетативной регуляции. Назначаются при сопутствующих заболеваниях системы кровообращения, а также при выраженности астенического синдрома.

Иодобромные ванны успешно используются при сопутствующих гинекологических заболеваниях; болезнях центральной и периферической нервной системы, кровообращения, опорно-двигательного аппарата.

В связи с перенесенным относительно недавно тяжелым хирургическим вмешательством противопоказаны виды бальнеотерапии, оказывающие значительную нагрузку на организм: сероводородные и радоновые ванны.

Большое значение в восстановительном лечении на втором его этапе имеет грязелечение (пеллоидотерапия), возможность применения которого отмечается через 2-4 недели после операции. Используют, в основном, иловые грязи при температуре 37-38 °С и торфяные, аппликацию которых осуществляют при температуре 40-42 °С.

Широкое применение данных технологий обусловлено большим арсеналом корригирующих воздействий на органы верхнего этажа брюшной полости при относительной безопасности для организма, включающим:
1. Противовоспалительный, рассасывающий и анальгезирующий эффекты, реализующиеся преимущественно при местных методиках;
2. Уменьшение избыточной секреции желудка и смежных органов;
3. Нормализацию моторики ЖКТ;
4. Повышение уровня базальной секреции поджелудочной железы и ее бикарбонатной активности;
5. Иммуномодулирующий эффект;
6. Оптимизацию белкового и липидного обменов.

Удельный вес тех или иных влияний определяется применяемой методикой. Это позволяет подбирать в индивидуальном порядке, в зависимости от преобладания определенных нарушений, наиболее оптимальные режимы лечения и способы аппликации.

Воздействия грязи на эпигастральную область — целесообразно применять при гастритах, дуоденитах, анастомозитах.

Аппликация на нижнюю треть грудины и сегментарная методика (на уровне Th VI-X) — эффективны при недостаточности кардиального отдела желудка, рефлюкс-эзофагите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Воздействия на мезогастральную область оказывают положительные влияния при имеющихся колитах.

Реализация рефлекторных эффектов через воротниковую зону используется при выраженности астенического синдрома, а также при сопутствующих артериальной гипертонии и остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Применение других, более емких носителей тепла: парафина и озокерита у данного контингента больных противопоказано.

Находят применение на данном этапе и некоторые методы аппаратной физиотерапии, но основное их использование отмечается на следующем, поликлиническом, этапе реабилитации.

При реализации психологического аспекта делается упор на подготовке пациентов к предстоящей жизни вне лечебно-профилактических учреждений и трудовой деятельности. Важное значение имеет трудотерапия. Но решение основных вопросов профессиональной реабилитации осуществляется на заключительном этапе восстановительного лечения.

После выписки из санатория больные попадают под наблюдение врачей различных специальностей учреждений амбулаторно-поликлинического профиля: хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, инструкторов ЛФК, психологов и других. Продолжительность восстановительных мероприятий на этом этапе при неосложненном течении послеоперационного периода составляет 14-20 дней.

При корректном ведении пациентов при поступлении в поликлинику у них отмечается довольно стабильное состояние, ликвидация симптомов, как связанных с операцией, так и с основным заболеванием, некоторое возрастание потенциальных возможностей организма и системы пищеварения в частности, достаточное для возможности пребывания в домашних условиях.

Но для максимально полного восстановления социального и профессионального статуса и повышения качества жизни необходимо осуществление дальнейших восстановительных вмешательств.

Фитотерапия в восстановительной медицине

Как правило, отпадает необходимость в широком использовании медикаментозных средств. Для поддержания адекватной деятельности системы пищеварения в условиях необратимых изменений ее структурно-функциональных взаимоотношений большое значение имеет фитотерапия, предполагающая длительное применение без побочных эффектов.

Часто готовят коктейли из следующих видов лекарственных растений: тысячелистника, календулы, мяты перечной, сушеницы, зверобоя, бессмертника, кукурузных рылец, хвоща полевого, шиповника, рябины, алоэ.

Принимают такой сбор по 0,5 стакана 3 раза в день за 30 минут перед едой.

В начале этого периода реабилитации основу питания составляет стол № 1 с изменениями, рекомендованными институтом питания РАМН, предполагающими увеличение содержания в рационе легкоусваяемых белков (не менее 120-140 г в сутки), тогда как потребление углеводов должно быть лимитировано до 300-350 г в день. Диета предусматривает ограничение животных жиров, продуктов, богатых холестерином; комплексный витаминный состав.

Необходимо иметь в виду, что при благоприятном течении послеоперационного периода к этому времени исчезают проявления как побочных эффектов тяжелого хирургического вмешательства, так и симптомов заболевания, по поводу которого оно осуществлялось. Поэтому элиминация субъективных ощущений, ограничивающих питание в течение продолжительного времени, может спровоцировать грубые нарушения диеты и ухудшение состояния.

Врачам, осуществляющим реабилитационный процесс, необходимо доводить до сознания пациента, что операция, избавив его от многочисленных симптомов болезни и устранив механизмы ее прогрессирования, привела к значительным морфо-функциональным перестройкам в организме, ограничивающим его потенциальные возможности, в особенности, пищеварения. Но, тем не менее, режим питания постепенно расширяется до рамок, предусмотренных диетой № 5 по Певзнеру.

Изменения моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде требуют соответствующей коррекции пищевого рациона. При гиперкинезиях кишечника рекомендуется использование некоторых принципов стола № 4, исключающих продукты, усиливающие процессы брожения и гниения (молоко, грубоволокнистую клетчатку).

Снижение двигательной активности ЖКТ, напротив, предполагает повышение удельного веса продуктов, богатых клетчаткой (свекла, морковь, чернослив), то есть использование принципов диеты № За. В случаях резкой выраженности проявлений демпинг-синдрома необходимо значительно ограничить поступление легкоусваяемых углеводов; жидкую пищу в подобных ситуациях следует всегда принимать после твердой.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация