Восстановительная медицина в гастроэнтерологии. Применение лекарственных средств

10 Декабря в 7:56 255 0


Основные подходы к назначению лекарственных средств

Основные подходы к назначению лекарственных средств пациентам, инфицированным Н.pylor, были определены на состоявшемся в сентябре 2005 г. в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале симпозиуме «Резистентность Н.pylori и стратегии лечения» современных подходов к лечению больных, инфицированных Н.pylori.

На сегодняшний день показано, что показатели резистентности штаммов микроорганизма к метронидазолу находятся в пределах 19-42% в странах Европы и 33-37% в США, снижаясь до 9-12% в Японии и, наоборот, возрастая до 53 и 77% соответственно в Бразилии и Мексике.

В отношении кларитромицина эти показатели составляют в США и Японии около 13%. В европейских странах они колеблются в широких пределах: сравнительно низкие в странах Северной (4,4%) и Центральной (8,7%) Европы и, напротив, очень высокие (24%) — в странах Южной Европы.

Последнее обстоятельство имеет существенное значение, поскольку применение схемы с кларитромицином и метронидазолом у больных, имеющих Н.pylori-резистентные штаммы к кларитромицину, сопровождается падением частоты эрадикации с 87% (в случае чувствительных штаммов) до 13%.

Показатели резистентности к амоксициллину и тетрациклинуочень низкие и не имеют клинического значения.

С учетом сказанного, основной схемой эрадикации первой линии, по-прежнему, остается тройная схема, включающая в себя: блокаторы протонного насоса, кларитромицин, амоксициллин. Консенсус «Маастрихт-3» внес только одну существенную поправку, согласно которой эта схема не должна назначаться, если устойчивость Н.pylori к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 15-20%.

В качестве схемы эрадикации второй линии сохранила свое место схема квадротерапии: блокаторы протонного насоса, тетрациклин, метронидазол, препарат висмута. Вновь было подчеркнуто, что эта схема эффективна и в случаях резистентности штаммов инфекции к метронидазолу.

При определении оптимальной продолжительности курса эрадикационной терапии в консенсусе «Маастрихт-3» делается вывод о том, что эффективность 14-дневного курса эрадикации на 9-12% выше, чем 7-дневного.

В случае неэффективности схем эрадикации первой и второй линий рекомендуется несколько приемлемых вариантов дальнейшей терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе его применения не вырабатывается устойчивость штаммов Н.pylori, возможно назначение его высоких доз (0,75 г 4 раза в сутки в течение 14 дней) в комбинации с высокими (4-кратными) дозами блокаторов протонного насоса.

Другим вариантом может быть замена метронидазола в схеме квадротерапии фуразолидоном (100-200 мг 2 раза в сутки). Альтернативой служит применение комбинации блокаторов протонного насоса с амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки) или левофлоксацином (500 мг в сутки).

Оптимальным путем преодоления резистентности остается все же подбор антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности данного штамма Н.pylori.

Анализ схем эрадикации показал, что среди различных блокаторов протонного насоса, включаемых в эти схемы, предпочтение отдается рабепразолу (в США, например, рабепразол является единственным блокатором протонного насоса, утвержденным FDA в составе 7-дневного курса эрадикации).

Результаты четырех рандомизированных итальянских исследований показали высокую эффективность так называемого «последовательного» курса эрадикации, предполагающего назначение в течение первых 5 дней рабепразола (20 мг 2 раза) и амоксициллина (1,0 г 2 раза) с подключением к этой комбинации в течение последующих 5 дней еще и кларитромицина (500 мг 2 раза).

Более полно определена связь бактерии с рядом гастроэнтерологических и негастроэнтерологических заболеваний, что дало возможность более четко сформулировать показания к проведению эрадикации. Подверглись существенному пересмотру методы диагностики и схемы эрадикационной терапии. Все это позволяет надеяться на улучшение результатов лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Н.pylori.

Физиотерапевтические воздействия и другие виды лечения

В комплекс лечебного воздействия в условиях стационара могут входить методы физиотерапевтического воздействия, обладающие выраженным анальгезирующим и противовоспалительным эффектом, улучшающие крово- и лимфообращение в гастродуоденальной зоне.

В комплекс лечебного воздействия в условиях стационара:
  • Синусоидально-модулированные токи (СМТ) на подложечную область. В результате воздействия СМТ происходит активация системы микроциркуляции и уменьшение периневрального отека в болевом очаге. Сантиметровые волны обладают заметным противовоспалительным и болеутоляющим эффектом. Назначаются больным с выраженным болевым синдромом;
  • Микроволновая терапия на область эпигастрия для активизации метаболизма тканей, их трофики и восстановления функциональной активности желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Лечение ультразвуком на эпигастрий после предварительного приема 1-го стакана воды для того, чтобы газовый пузырь переместился в верхние отделы желудка и не мешал проникновению ультразвуковой волны;
  • Электрофорез новокаина, папаверина, даларгина на подложечную область. Проводится при выраженном болевом синдроме, способствует купированию болевого синдрома, обладает спазмолитическим и рассасывающим действием;
  • Магнитотерапия используются при наличии противопоказаний перечисленным выше методам, а также у пожилых больных. Оказывает мягкое анальгезирующее действие, улучшает микроциркуляцию, трофику органов.


Крайне высокочастотная терапия (КВЧ-терапия) на область под мечевидным отростком или биологически активные точки. Позволяет улучшить деятельность вегетативной и нейроэндокринной систем, ускорить репаративные процессы в слизистой, повысить неспецифическую резистентность организма, восстановить гомеостаз.

Лазеротерапия гелий-неоновыми или криптоновыми лазерами применяется для местного интрагастрального лечения хронических, долго не заживающих язв. Заключается в облучении язвы и ее краев через биопсийный канал эндоскопа.

Наиболее эффективным считается импульсно-периодическая лазеротерапия желто-зеленым излучением лазера на парах меди. При ее использовании наблюдается 100% заживление язвы (язва желудка заживает через 1-8 сеансов, язва 12-перстной кишки — через 1-4 сеанса).

Критериями эффективности лечения в стационаре являются: эрадикация HP; исчезновение симптомов заболевания; заживление язв и эрозий; уменьшение выраженности и распространенности воспалительного процесса в эзофагогастродуоденальной слизистой.

После выписки больного хроническим гастритом или язвенной болезнью из стационара восстановительное лечение продолжается на этапе поликлиники.

На амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитационные мероприятия включают в себя:
• Регулярное (не реже 2-х раз в год, весной и осенью) обследование больных для оценки динамики заболевания и выявления осложнений и сопутствующих заболеваний. Обследование включает: OAK, ОАМ, ЭГДС, исследование желудочной секреции, тест на HP.

• Противорецидивное лечение: соблюдение лечебной диеты и режима питания; отказ от курения; удлинение сроков ночного сна до 9-10 часов; освобождение от посменной работы, особенно — ночных смен, длительных и частых командировок; санация полости рта; лечение сопутствующих заболеваний; медикаментозное лечение (непрерывный прием в поддерживающей дозе того ингибитора протонной помпы, который входил в схему эрадикационной терапии или терапия «по требованию»); немедикаментозное лечение.

На этом этапе широко применяется применяется физиотерапия. Перечисленные выше методы физиотерапевтического лечения на амбулаторном этапе (в фазе затухающего обострения), могут быть дополнены следующими видами лечебного воздействия: аппликации лечебной грязи, озокерита, парафина на область эпигастрия; общие ванны (с минеральной водой, хвойные, жемчужные, радоновые); питьевые минеральные воды применяются, главным образом, для лечения хронического гастрита и язвенной болезни с сохраненной или повышенной секреторной функцией.

Рекомендуются маломинерализованные минеральные воды, без газа, с преобладанием гидрокарбонатного или сульфатного ионов, имеющие слабокислую или нейтральную, щелочную реакцию, такие как «Боржоми», «Ессентуки» № 4, «Смирновская» № 1, «Славяновская». Обычно используют слегка подогретые (38-40 °С) минеральные воды, что усиливает их антиспастическое действие, 150-200 мл на прием.

При язве 12-перстной кишки минеральная вода принимается через 1,5-2 ч после еды; при язве желудка и хроническом гастрите с сохраненной кислотообразующей функцией — через 1-1,5 ч после еды; при язве желудка и хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией — за 15-20 минут до еды. Курс лечения — 20-24 дня. Используются также иглорефлексотерапия; гипербарическая оксигенация.

Профилактическое лечение хронического гастрита и язвенной болезни наиболее целесообразно проводить в санаториях-профилакториях, где оно сочетается с диетотерапией и приемом минеральных вод.

Санаторно-курортное лечение больных хроническим гастритом и язвенной болезнью является важным реабилитационным мероприятием. Оно включает широкий комплекс терапевтических воздействий, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной зоны, но и организма в целом.

Больным язвенной болезнью показаны следующие курорты: Березовские минеральные воды; Боржоми; Горячий ключ; Друскининкай; Ессентуки; Трускавец; Ижевские минеральные воды и др.

Противопоказаниями для курортного лечения являются: период выраженного обострения заболеваний; кровотечения в анамнезе до 6 месяцев и склонность к кровотечениям; стеноз привратника; подозрение на малигнизацию; первые 2 месяца после операции резекции желудка; резкое истощение.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация