Восстановительная медицина в эндокринологии. Сахарный диабет II типа

09 Декабря в 11:47 453 0


Особенности восстановительной медицины и реабилитации при сахарном диабете II типа

В основе корригирующих мероприятий при этом типе заболевания лежит диета.

Ее главным принципом является уменьшение потребностей организма в инсулине при низких функциональных резервах бета-клеток инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Кроме того, очень часто снижение чувствительности тканей к инсулину возникает при ожирении.

В таких ситуациях своевременное и рациональное снижение массы тела, предусмотренное соответствующей диетой, способствует компенсации обменных нарушений.

Всем основным принципам лечебного питания, как для II, так и для I типа сахарного диабета соответствует стол №9 по Певзнеру, предусматривающий:
1. Полноценный физиологический состав и оптимальное соотношение основных пищевых ингредиентов:
• углеводы 50-60%;
• жиры 15-20%;
• белки 20-25%.

Потребность в углеводах необходимо восполнять преимущественно за счет медленно всасывающихся в желудочно-кишечном тракте, содержащихся в таких продуктах, как ржаной хлеб, гречиха, овощи, овсяная и перловая крупы. Большая часть потребляемых жиров должна иметь растительное происхождение.

2. Суточная энергетическая ценность рассчитывается на должную массу тела с учетом физической активности: 20 ккал/кг — при полном покое; 30 — при незначительных нагрузках; 40 — при среднетяжелой физической работе и 45 — при тяжелой.

3. Исключение или значительное ограничение легко-усваиваемых углеводов

В настоящее время с большой осторожностью стали относиться к различным «сахарозаменителям»: ксилиту или сорбиту, имеющим сладкий вкус, но не содержащим глюкозу. Вследствие активации при сахарном диабете полиолового пути метаболизма глюкозы возникает накопление сорбитола в связи с относительной недостаточностью фермента, окисляющего его до фруктозы.

В такой ситуации дополнительное Поступление в организм экзогенного сорбитола, повышая осмотическое давление в интерстициальной ткани, будет усугублять трофические нарушения.

4. Ежедневное употребление грубоволокнистой клетчатки. Она замедляет всасывание углеводов в желудочно-кишечном тракте, способствует нормализации его функционирования. Последнее является важным моментом в восстановительных мероприятиях при сахарном диабете II типа, так как оптимизация состояния желудка и кишечника в значительной мере нормализует синтез местных регуляторных пептидов: гастрина, секретина, панкреозимина и других, опосредованно влияющих на биосинтез инсулина.

5. Оптимальное содержание витаминов в пищевых продуктах.

6. Соответствие режима питания приему сахароснижающих препаратов.

Как правило, полноценная диетотерапия приводит к стойкой компенсации заболевания при легком его течении.

При среднетяжелом сахарном диабете наряду с лечебным питанием апеллируют к медикаментозному повышению синтеза инсулина бета-клетками и его функциональной активности.

Таблетированные сахароснижающие средства — производные сульфонилмочевины воздействуют на большинство патогенетических механизмов сахарного диабета II типа, способствуя следующим изменениям:
1. Повышению чувствительности периферических тканей к инсулину;
2. Стимуляции функционирования бета-клеток;
3. Угнетению активности альфа-клеток;
4. Усилению регенераторных процессов инсулярного аппарата поджелудочной железы;
5. Подавлению связывания инсулина с плазменными белками.
6. Снижению активности инсулиназ.

По эффективности действия сахароснижающие препараты принято дифференцировать на генерации.

1- ая генерация:
• Хлорпропрамид (на сегодняшний день утратили свое практическое значение)

2- ая генерация:
• Глибенкламид;
• Гликлазид;
• Гликвидон.

3- я генерация:
• Глимепирид.

При тяжелом течении сахарного диабета II типа, при полном истощении функционального потенциала бета-клеток возникает необходимость перехода от приема таблетированных сахароснижающих препаратов к инсулинотерапии.

Кроме того, декомпенсация болезни, действие на организм интенсивных стрессовых факторов, возникновение некоторых сопутствующих заболеваний и патологических состояний, повышающих потребность организма в инсулине, требуют парентеральное введение его препаратов короткого действия. Ниже перечислены абсолютные показания к инсулинотерапии при II типе сахарного диабета.

1. Диабетические кома и прекома;
2. Кетоацидоз;
3. Беременность, роды, лактация;
4. Лейко- и тромбоцитопения;
5. Хронические заболевания в стадии декомпенсации;
6. Диабетическая гангрена;
7. Аллергические реакции на таблетированные препараты.

Принято также выделять следующий ряд относительных показаний, наличие которых требует принятия решения об изменении Программы лечебного аспекта в индивидуальном порядке в зависимости от интенсивности действия стрессора (например, от тяжести оперативного вмешательства), а также от стабильности течения заболевания.

1. Тяжелые полинейропатии;
2. Эндартерииты;
3. Оперативные вмешательства;
4. Острые инфекционные заболевания.

В молодом и среднем возрасте при сочетании сахарного диабета с ожирением при отсутствии сопутствующих заболеваний системы кровообращения применяется вторая группа пероральных сахароснижающих препаратов — бигуанидов.

Такие показания и противопоказания объясняются механизмами их действия:
1. Потенцированием действия инсулина на периферические ткани;
2. Снижением всасывания глюкозы в ЖКТ;
3. Усилением анаэробного гликолиза;

4. Увеличением образования гликогена;
5. Подавлением глюконеогенеза;
6. Торможением липогенеза и активацией липолиза;

7. Подавлением участия глюкозы в биосинтезе жирных кислот;
8. Повышением фибринолитической активности крови;
9. Снижением концентрации соматотропного гормона.

Наиболее часто используемым препаратом этой группы является метформин (сиофор).

Широкое применение в восстановительном лечении сахарного диабета II типа имеют питьевые минеральные воды следующего химического состава:
1. Углекислые сульфатно-гидрокарбонатные;
2. Соляно-щелочные;
3. Хлоридные натриево-кальциевые;
4. Углекислые сульфидные;
5. Гидрокарбонатные хлориднонатриевые.

Их широкое применение в восстановительном лечении сахарного диабета II типа обусловлено принципами физиологического воздействия на организм:
1. Стимуляцией секреции инсулина и повышением его активности;
2. Ослаблением контринсулярных влияний;
3. Возрастанием щелочных резервов;
4. Нормализацией всех видов обмена;
5. Восстановлением нарушенных функций органов пищеварения, вовлеченных в патологический процесс.

Возрастание щелочных резервов не предполагает возможность приема внутрь вышеперечисленных минеральных вод при декомпенсации сахарного диабета, в частности, при кетоацидозе. В последнем случае поступающие бикарбонаты будут затруднять адекватную оценку кислотно-основного состояния крови, необходимую для осуществления адекватной коррекции в рамках интенсивной терапии, направленной на элиминацию кетоновых тел.

Назначаются по 200-300 мл, 3 раза в день за 30 минут до приема пищи. С большой осторожностью, короткими курсами следует принимать минеральные воды, в особенности, содержащие катионы натрия, при сопутствующих артериальной гипертонии и ожирении.

Большое значение в реализации физического аспекта реабилитации при II типе сахарного диабета имеют дозированные физические нагрузки. Они способствуют возникновению долговременной адаптации, повышающей функциональный потенциал многочисленных физиологических систем, скомпрометированный в результате нарушения эндокринной регуляции обменных процессов, повышают устойчивость организма к различным внешним воздействиям.



Важным вмешательством в патогенез заболевания является оптимизация процессов энергообеспечения жизнедеятельности клеток периферических тканей. При сопутствующем ожирении повышение энергозатрат, способствуя снижению массы тела, повышает тканевую чувствительность к инсулину. Все эти эффекты могут быть реализованы только при условии индивидуального подбора характера и интенсивности физических нагрузок.

Тренирующий режим назначается пациентам молодого возраста при легком течении болезни при стойкой компенсации обменных нарушений. В более старших возрастных группах, а также при наличии сопутствующих заболеваний в стадии компенсации апеллируют к тонизирующим нагрузкам.

Щадящий режим физической активизации применяется индивидуально при нестойкой компенсации обменных нарушений, а также при тяжелых сопутствующих заболеваниях и осложнениях.

Лечебная физкультура назначается на всех этапах реабилитации, преимущественно на поликлиническом.
Воздействия других физических факторов с лечебной и восстановительной целями осуществляются в большей степени в санаториях, но некоторые из них находят успешное применение в условиях поликлиники.

Благоприятные влияния на течение заболевания оказывает бальнеотерапия, способствующая:
• оптимизации процессов синтеза гликогена;
• интенсификации аэробного гликолиза и пентозофосфатного цикла;
• нормализации уровня глюкокортикоидных гормонов.

Хороший лечебный эффект наружного применения минеральных вод имеет место при начальной стадии нейропатии и микроангиопатии. Чаще всего, используются углекислые и сульфидные ванны. Степень тяжести сахарного диабета II типа не ограничивает возможность применения данного метода, а предполагает дифференцированный подбор режимов.

Так при легком и латентном течении заболевания температура воды должна составлять 35-36 С, курс лечения состоит из 15 процедур, продолжающихся 15 минут.

Средняя степень тяжести болезни требует воздействия минеральной водой более низкой температуры — 34-35 °С. На курс лечения должно приходиться 10-12 процедур продолжительностью 12 минут. Каждый третий день делается перерыв.

При тяжелом течении можно применить ванны при температуре 33-35 С, не более 8 процедур на курс лечения через день.

Таким образом, единственным противопоказанием к бальнеотерапии при сахарном диабете II типа является его декомпенсация.

Существуют данные многочисленных научных исследований о целесообразности применения аэротерапии как одного из методов физической реабилитации при сахарном диабете. Курсовое использование этого метода оказывает закаливающее и адаптогенное воздействия.

Кроме того, достаточное поступление конечного акцептора электронов в значительной степени оптимизирует процессы неспецифического клеточного катаболизма, нарушенные в результате болезни.

Применяются разнообразные методики и режимы аэротерапии.

Довольно хорошо переносится сон на открытом воздухе продолжительностью от 40 минут до 1,5 часов. Такие процедуры, несмотря на кажущуюся простоту и физиологичность воздействий, являются весьма серьезным вмешательством, которое необходимо осуществлять под строгим контролем содержания глюкозы в крови.

Не рекомендуется проведение данного вида аэротерапии пациентам, имеющим тенденцию к гипогликемии, получающим инсулин, а также очень осторожный подход требуют заболевания, при которых имеется опасность ухудшения состояния в результате дефицита глюкозы.

Довольно широко при компенсированном сахарном диабете II типа применяются воздушные ванны. Можно дозировать действия физических факторов этого метода как путем увеличения времени пребывания на открытом воздухе, так и изменением микроклиматических условий.

В последнем случае аэротерапия проводится в специальных аэросоляриях. Чаще всего, первую процедуру осуществляют при температуре воздуха 17-20 °С продолжительностью 45-60 минут. Затем в процессе курса лечения температура постепенно понижается, доходя до 9-10 °С, а экспозиция воздействий сокращается до 3-5 минут.

При тяжелом или нестабильном течении болезни воздушные ванны проводятся по митигированным методикам, предполагающим пребывание пациента на открытом воздухе с температурой 18-22 °С в одежде не более 20 минут.

Одним из физиотерапевтических методов, оказывающим специфические стимулирующие влияния на бета-клетки инсулярного аппарата поджелудочной железы, является местное действие синусоидально модулированных токов на эпигастральную область.

Повышая выработку инсулина и снижая активность контринсулярных механизмов, СМТ-терапия реализует гипогликемический эффект. В результате стабилизации обмена жиров происходит улучшение показателей липопротеидного спектра крови.

Проявление всех вышеперечисленных корригирующих механизмов становится возможным лишь при создании определенного режима действия синусоидально модулированных токов. Экспозиция в рамках одного сеанса должна составлять 4-5 минут, глубина модуляций — 50-75% с частотой 70 Гц при силе тока, равной 10-40 мА. Курс лечения состоит из 12-15 ежедневно проводимых процедур.

Активации эндогенного инсулина способствует аэроионизация иода, проводимая 1-2 раза в сутки курсами, включающими 22-24 сеанса.

Лечебные и восстановительные мероприятия успешно дополняются использованием других физиотерапевтических технологий, имеющих большее значение при некоторых осложнениях сахарного диабета, а также при сопутствующих заболеваниях и патологических состояниях.

Так, при начальных проявлениях периферической полинейропатии, микроангиопатии и при болезнях опорно-двигательного аппарата апеллируют к теплолечению с использованием различных носителей тепла: парафина и озокерита или пеллоидотерапии.

Режимы в таких случаях рекомендуется подбирать по общепринятым методикам, избегая интенсивных воздействий: высоких температур, большой экспозиции и захвата больших площадей поверхности тела. В этих же ситуациях успешно применяются определенные способы аппаратной физиотерапии: индуктотермия, ДМВ-терапия, ЭМП УВЧ.

При невротических расстройствах и при ожирении большое значение имеет гидротерапия. При тяжелом течении сахарного диабета противопоказаны интенсивно действующие души: Шарко, «шотландский», душ-массаж.

При наличии соответствующих показаний в мероприятия по восстановительной медицине включается классический массаж.

Следует всегда помнить, при инсулиновой недостаточности местные стимулирующие воздействия на поясничную область могут привести к ухудшению течения заболевания вследствие повышения выделения и активности гормонов надпочечников, обладающих контринсулярными эффектами.

Для корректного составления программы реализации физического аспекта реабилитации при сахарном диабете II типа нужно выделить мероприятия, оказывающие наиболее интенсивные воздействия на организм, имеющие ощутимый потенциал нарушения компенсации обменных процессов: грязелечение, пеллоидотерапию, индуктотермию.

Применение одной из этих методик возможно только по показаниям при условии стабильного течения болезни. Ее назначают через день, возможно чередование с бальнеотерапией. При легкой тяжести или при латентном сахарном диабете в один день с какой-либо из вышеуказанных процедур допустимо проведение занятий ЛФК или (и) аэротерапии.

Пациентам, имеющим тяжелые формы сахарного диабета, желательно воздержаться от назначения «нагрузочных» физических воздействий..

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация