Восстановительная медицина в эндокринологии. Ожирение

09 Декабря в 11:49 234 0


Ожирение

Это заболевание организма, характеризующееся избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и тканях вследствие нарушения обмена веществ.

Прежде чем перейти к изложению основных принципов и методов восстановительной медицины и реабилитации при данном патологическом состоянии, необходимо кратко остановиться на вопросах, касающихся причин ожирения, механизмов возникновения патологических изменений и функциональных нарушений в организме, в связи с тем, что особенности этиопатогенеза определяют программу корригирующих вмешательств.

Принципиально избыточное отложение жира имеет два основных механизма возникновения и прогрессирования:
I. Несоответствие повышенного поступления в организм высококалорийных питательных веществ его потребностям в энергии.
II. Избыточный синтез липидов.

Соотношение влияний этих основных концепций на развитие болезни в зависимости от ее происхождения может быть различным.

При первичном ожирении избыточная масса тела обусловлена самостоятельным заболеванием. Типичным примером может выступать экзогенно-конституциональное, в основе которого лежат избыточное употребление в пищу высококалорийных питательных веществ, снижение физической активности, а также конституциональные особенности организма, предопределяющие относительно низкую активность процессов неспецифического клеточного катаболизма.

Таким образом, в основе первичного ожирения лежит отсутствие соответствия между поступающими энергетическими субстратами и нуждаемостью организма в них.

Вторичное ожирение

Вторичное ожирение является следствием определенных заболеваний и патологических состояний, приводящих к характерным обменным нарушениям. Довольно часто повышенное питание возникает как одно из проявлений гипоталамического синдрома.

В таких ситуациях имеют место нарушения реципрокных отношений между центрами промежуточного мозга, мобилизующими механизмы формирования чувства голода и насыщения. В результате у больных отмечается постоянно повышенный аппетит, обуславливающий избыточное поступление питательных веществ. Кроме того, при данном патологическом состоянии происходит задержка в организме натрия и воды.

Большую сложность в проведении лечебно-восстановительных мероприятий вызывают виды первичного ожирения, в основе которых лежат эндокринные нарушения: гипотиреоз, гиперкортицизм, лежащий в основе клинических проявлений синдрома или болезни Иценко-Кушинга; гиперинсулинизм, гипогонадизм, приводящий к развитию адипозогенитальной дистрофии.

В этих случаях избыточная масса тела преимущественно объясняется возрастанием интенсивности синтеза липидов.

Анализируя вышеизложенное, легко понять, что в основе лечебных мероприятий лежит снижение поступления высококалорийных веществ и применение физических факторов и нагрузок, приводящих к возрастанию энергетических потребностей и, как следствие, к утилизации триацилглицеринов.

Такого рода корригирующие технологии малоэффективны при эндокринных формах ожирения, а в некоторых случаях могут привести и к ухудшению состояния. Вследствие патологически измененных метаболических процессов глюкоза и жирные кислоты используются преимущественно в анаболических целях, поэтому физическая активность не может быть адекватно обеспечена энергией.

В таких условиях дозируемый стрессовый фактор, не приводя к повышению использования жировых запасов, из лечебного и адаптогенного фактора превращается в фактор патогенеза. Таким образом, в основе восстановительного лечения эндокринных форм ожирения лежит терапия основного заболевания.

Основные принципы коррекции ожирения

Ниже будут приведены основные принципы коррекции ожирения, связанного с нарушением баланса между поступлением и расходованием энергетических субстратов.

Необходимо помнить, что избыток липидов, прежде всего, триацилглицеринов откладывается не только в подкожной жировой клетчатке, но и в паренхиме внутренних органов, вызывая стойкие функциональные нарушения, обусловленные жировой дистрофией.

Одним из проявлений нарушения липидного обмена при ожирении является повышение удельного веса атерогенных фракций липопротеидов.

Избыточное отложение жиров в области передней брюшной стенки приводит к стойкому повышению внутрибрюшного давления. В результате имеют место нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта, а также недостаточность внешнего дыхания по рестриктивному типу.

Поэтому задачами восстановительного лечения являются не только нормализация массы тела и ее стабилизация, но и коррекция вышеуказанных патологических изменений, повышение функциональных резервов различных органов и систем, организма в целом.

Для адекватного назначения диеты, интенсивности и режима физических нагрузок и других факторов, повышающих энергетические потребности организма, наряду с оценкой функционального состояния, степени выраженности сопутствующих заболеваний, компенсаторно-приспособительных возможностей, необходимо также точно определить степень отклонения фактической массы тела от должных ее значений, определяемых возрастом, полом, ростом и типом телосложения.

Наиболее простым способом определения нормальной массы тела является использования формулы П. Брока:

М = Р - 100,

где М — идеальная масса тела (кг); Р — рост (см).

Но данная методика не учитывает влияния типа телосложения на должную величину массы тела.

Этот недостаток можно устранить, используя модифицированный способ расчета нормального веса тела П.Брока.
а. М = Р - 100 (при величине роста до 165 см);
б. М = Р - 105 ( при значениях роста от 166 до 175);


в. М = Р - 110 (если рост превышает 175 см).

Полученные значения (М) соответствуют идеальной массе тела лишь при нормостеническом типе телосложения обследуемого. У астеников вычисленную величину следует уменьшить на 10%, а у гиперстеников — увеличить на 10%.

Объективной оценке типа телосложения помогает измерение длины окружности запястья рабочей руки.

Нормостеническому типу у женщин соответствуют значения, лежащие в пределах от 16 до 18 см; у мужчин — от 17 до 19 см. Большие цифры констатируют гиперстенический тип, меньшие — астенический.

Определение должных весовых показателей по величине индекса массы тела (ИМТ) обеспечивает учет индивидуальных особенностей человека. ИМТ определяется отношением массы тела (в кг) к площади его поверхности, равной квадрату величины роста (в м). Значения индекса массы тела, превышающие 28 у мужчин и 27 у женщин, свидетельствуют об ожирении; снижение данного показателя до 18 и менее указывает на недостаток массы тела.

Кроме того, идеальные весовые значения в зависимости от возрастно-половых характеристик и типа телосложения можно определять по специальным таблицам, составленным Институтом питания РАМН.

Для правильного и более точного определения тактики корригирующих мероприятий, кроме определения степени отклонения веса от индивидуальных нормативов, необходимо соотнести массовые доли различных структурных элементов организма.

Такой подход является важным пособием в дифференциальной диагностике различных видов ожирения по происхождению. Предлагалось довольно много различных способов определения процентного содержания жировой ткани от массы тела.

1. Прямые: рентгенологические, биохимические и радиоизотопные. Они достаточно дорогие и трудоемкие и не всегда безопасны для обследуемого.

2. Вычисления массы жировой ткани по толщине кожной складки с использованием специальных формул. Данное обследование часто искажается субъективным подходом исследователя.

3. Определение разницы веса тела, измеренного в обычных условиях и под водой. Но оказалось, что корреляционная связь между данным показателем и массой жировой ткани не всегда является достоверной.

4. Анализ соотношения жидкостных секторов организма с помощью внутривенного введения индикаторов: натрия тиосульфата, Nа24 бромида, маннита.

Расчет объемных эквивалентов жидкостей зависит от многих дополнительных факторов: природы индикатора, времени его эквилибрации из сосудистого русла в интерстициальный, а затем и внутриклеточный жидкостные секторы; от концентрации вводимого раствора, скорости введения и т.д. Поэтому довольно сложно отработать стандартные условия проведения данного обследования.

В последнее время для анализа структуры тела часто используется реографический метод двухчастотной импедансометрии. На дистальные отделы конечностей накладываются силовые и потенциальные электроды, в результате чего обследуемый с подключенным реографом представляет электрическую цепь, состоящую из параллельно включенных проводников электрического тока: внеклеточной и внутриклеточной жидкости.

Эти жидкостные сектора дифференцируются вследствие их анатомического разделения фосфолипидным бислоем цитоплазматических мембран, пропускающим ток только высокой частоты, более 100 кГц. Поэтому при исследовании через организм пропускаются 2 зондирующих тока, низкой и высокой частоты, 28 кГц и 115 кГц соответственно. Прибор измеряет электрические сопротивления.

Импедансы, связанные с прохождением низкочастотного электрического тока, обусловлены свойствами внеклеточной жидкости, а высокочастотного — общей. Многочисленные научные исследования установили тесную корреляционную связь между объемом жидкости и величиной электрического сопротивления при прохождении через нее тока определенной частоты.

Таким образом, используя соответствующие формулы, легко рассчитать объемы жидкостей. Нетрудно представить, что величина экстрацеллюлярного жидкостного сектора является разностью объемов общей и внутриклеточной жидкости.

Зная, что на 100 г сухого клеточного вещества приходится 290 мл интрацеллюлярной воды, можно вычислить сухую клеточную массу нежировых тканей.

В связи с тем, что триацилглицерины обладают свойствами диэлектриков, то зондирующий ток, поступающий на пациента, через них не проходит, а жировая ткань не влияет на изменение импедансов. Масса адипоцитов определяется разностью массы тела и суммарного веса общей жидкости и сухого клеточного остатка.

Содержание жира в организме здорового человека варьирует в зависимости от пола и возраста. В организме женщин до 30 лет жировая ткань составляет 17-27% массы тела, старше 30 лет — 20-27%; у мужчин данных возрастных групп ее удельный вес несколько меньше, составляет 14-20% и 17-23% соответственно.

Ожирение можно диагностировать в случаях превышения массовой доли адипоцитов в организме 35% у женщин и 30% у мужчин.

При экзогенно-конституциональном ожирении увеличение массы тела отмечается преимущественно за счет жировой ткани. Повышенный вес, возникший как проявление гипоталамического синдрома, обусловлен как увеличением массы липидов, так и внеклеточной жидкости. При эндокринных формах заболевания отмечается снижение сухой клеточной массы по сравнению с должными значениями вследствие активизации распада белка.

Таким образом, составление программы восстановительного лечения должно проводиться с учетом причины ожирения и механизмов прогрессирования, его степени, наличия сопутствующих заболеваний, функционального потенциала организма.

Первостепенное значение в комплексе корригирующих технологий является диетотерапия, направленная на обеспечение соответствия поступающих в организм энергетических субстратов и потребностями в них.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация