Восстановительная медицина в эндокринологии. Медико-социальная реабилитация при сахарном диабете

09 Декабря в 11:44 710 0


Особенности медико-социальной реабилитации

Специфика заболевания определяет особенности медико-социальной реабилитации.

Непрерывность ее осуществления в течение всей оставшейся жизни пациента

В связи с тем, что инсулин — это, прежде всего, гормон, оказывающий мощные регуляторные воздействия на все виды обмена веществ, то его содержание в крови зависит от многочисленных постоянно меняющихся внешних воздействий, влияния которых на постоянство внутренней среды организма и призвана нивелировать система нейрогуморальной регуляции.

Поэтому восполнение недостатка инсулина не способствует или почти не способствует восстановлению обменных нарушений и компенсации болезни. Основная сложность корригирующих мероприятий заключается в адекватном возмещении дефицита гормона в различных условиях.

Из этого следует, что необходимы постоянный, пожизненный контроль эффективности лечебно-восстановительных мероприятий и их своевременная коррекция при наличии показаний.

В связи с непрерывностью реабилитационного процесса его этапы можно выделить весьма условно.

Стационарный этап осуществляется в эндокринологических отделениях стационаров.

Можно выделить следующие показания для госпитализации:
1. Впервые выявленный сахарный диабет.
2. Декомпенсация обменных нарушений, проявляющаяся:
• кетоацидозом;
• диабетическими комами (кетоацидотической, гиперосмолярной; гиперлактацидемической) или соответствующими прекоматозными состояниями.

3. Гипогликемическая кома.
4. Отсутствие желаемого эффекта при проведении корригирующих мероприятий в условиях поликлиники.

5. Возникновение аллергических реакций на инсулин.
6. Стойкая инсулинорезистентность с повышением потребности в гормоне до 100 ед. в сутки.
7. Беременность.

При достижении стойкой компенсации обменных нарушений, отработке принципиальной схемы лечения больной поступает на следующий этап восстановительной медицины — поликлинический. Его основной задачей является поддержание стабильности течения болезни, достигнутой в стационаре.

Это наиболее длительная и очень ответственная часть реабилитационного процесса, правильное проведение которой определяет остановку прогрессирования болезни, предупреждение осложнений, приводящих к стойким функциональным нарушениям, наиболее Полное приспособление к жизни в условиях имеющегося заболевания.

Но даже при эффективном выполнении лечебно-восстановительных мероприятий на этом этапе могут вновь возникать показания для госпитализации в эндокринологическое отделение в связи с тем, что на сегодняшний день нет возможностей создания таких лабильных колебаний уровня инсулина, какие имеют место в здоровом организме в ответ на различные внешние изменения.

Если же на фоне стойкой компенсации имеются нарушения, связанные с развитием некоторых осложнений или сопутствующей патологией, а также значительное снижение функциональных резервов организма, то больной подлежит лечению в условиях санатория.

Принято выделять следующие показания к проведению санаторно-курортного этапа реабилитации:

1. Сочетание сахарного диабета с экзогенно-конституциональным ожирением;
2. Начальные проявления микроангиопатий;
3. Периферическая полинейропатия;
4. Сопутствующие заболевания органов пищеварения, мочевыделения, опорно-двигательного аппарата, при которых показано санаторно-курортное лечение.
 
Основным противопоказанием к направлению пациента на этот этап восстановительного лечения является декомпенсация болезни независимо от ее течения. По завершении пребывания больного на курорте он вновь возвращается под наблюдение поликлиники.

Большая роль самого пациента  в осуществлении лечения и реабилитации

Все рассматриваемые выше положения являются общими принципами восстановительных мероприятий при сахарном диабете (СД) независимо от его типа, но программы медико-социальной реабилитации вследствие существенных различий этиопатогенетических механизмов будут значительно отличаться.

При I типе СД ключевым звеном восстановительной медицины является ее лечебный аспект, в основе которого лежит заместительная терапия инсулином.

Наиболее часто используемые на сегодняшний день препараты инсулина можно дифференцировать:
1. По видовой принадлежности инсулина.
а) Человеческий.
б) Свиной, отличающийся от человеческого одним
аминокислотным остатком.
в) Инсулин крупного рогатого скота, отличается тремя аминокислотными остатками от человеческого.

2. По степени очистки.
а) Обычный.
б) Монопиковый.
в) Улучшенный монопиковый.
г) Монокомпонентный.

В нашей стране в практической деятельности наиболее часто апеллируют к монокомпонентным или улучшенным монопиковым человеческим или, реже, свиным инсулинам.

3. По длительности действия.
а) Инсулины короткого действия (начинают действовать через 30 минут после введения, максимальный эффект — через 2 часа, продолжительность действия — б часов):
• актрапид МС и НМ;
• илетин-П-регуляр;
• хумулин-регуляр;
• инсуман-нормаль;


• берлинсулин Н-нормаль;
• инсулрап.

б) Препараты инсулина средней продолжительности действия (начало действия — через 1,5-2 часа после введения; максимальный эффект — через 4-6 часов, продолжительность действия — 12-14 часов):
• протофан МС и НМ;
• хумулин-базаль;
• иллетин-2;
• инсуман-базаль;
• берлинсулин Н-базаль.

в) Инсулины длительного действия (начало действия — через 2-4 часа после введения; максимальный эффект — через 10-12 часов, продолжительность действия — 24 часа и более):
• ультратард НМ;
• хумулин ультралента.

Дозы инсулина подбираются индивидуально, но существует ряд общих принципов заместительной терапии.

Необходима наиболее полная имитация суточных колебаний содержания инсулина в крови. Для этого поддерживаются базальный уровень гормона, соответствующий фоновым нагрузкам, и индуцированный, возникающий в ответ на посталиментарную гипергликемию.

Определение суточной дозы инсулина, требующейся для поддержания базальной концентрации проводят, исходя из расчета 0,6-0,7 ЕД/кг/сутки. При впервые выявленном сахарном диабете на килограмм массы тела в сутки назначают 0,5 ЕД гормона. В случаях декомпенсации болезни инсулин вводится из расчета 0,9-1 ЕД/кг в сутки.

Сложнее создать адекватные концентрации инсулина после приема пищи, необходимые для рационального использования организмом поступающей глюкозы. Для создания наиболее полной имитации физиологических колебаний содержания инсулина в крови разработаны следующие основные схемы его введения.

I. 2 раза в день, утром и вечером, вводится препарат средней продолжительности действия, при этом интервал между инъекциями должен составлять 10-12 часов. Кроме того, за 15 минут до приема пищи, 3 раза в сутки необходимо введение инсулина короткой продолжительности.

II. Однократная инъекция утром препарата длительного действия, затем предусматривается трехкратное введение короткого инсулина перед приемами пищи.

III. Кратность инъекций и препараты по продолжительности эффекта сходны со второй схемой, с той лишь разницей, что инсулин длительного действия вводится вечером, перед сном.

По мнению большинства авторов, применение последней методики наиболее полно соответствует физиологическим колебаниям уровня эндогенного инсулина. Наряду с этим в последнее время появилась тенденция к интенсификации, то есть увеличению кратности инъекций гормона, до 5-6 раз в сутки. Она в значительной степени способствует более точному подбору адекватных доз инсулина короткого действия при каждом приеме пищи.

Таким образом, основным принципом современной инсулинотерапии является наиболее полное приспособление режима инъекций к образу жизни и характеру питания больного, что в немалой степени способствует его полноценной социальной адаптации.

Диетотерапия при I типе сахарного диабета также имеет важное, но не ключевое в отличие от заболевания II типа значение. Диета должна быть изокалорийной, соответствовать энергетическим потребностям организма в зависимости от возраста, пола, антропометрических характеристик.

Следует ограничивать легкоусваиваемые углеводы и животные жиры, тогда как удельный вес грубоволокнистой клетчатки, липидов, имеющих в своем составе полиненасыщенные жирные кислоты, должен быть повышен. Но при заболевании, обусловленном абсолютной инсулиновой недостаточностью, адекватная заместительная терапия избавляет от необходимости жесткого соблюдения диеты.

Она лишь должна потенцировать действия экзогенного инсулина, направленные на стабилизацию обменных процессов и обеспечивать баланс между поступающим гормоном и потребностями организма в нем.

Проведение некоторых мероприятий в рамках физического аспекта восстановительного лечения показано только при достижении стойкой компенсации, при отсутствии тенденций к гипогликемии. Но даже в этих условиях они проводятся по митигированным методикам, не должны быть нагрузочными.

Основная цель физических воздействий заключается в достижении общеукрепляющего эффекта на организм, повышению его устойчивости к факторам окружающей среды.

Лечебная физкультура в основном сводится к назначению упражнений для мелких и средних мышечных групп, выполняемых в произвольном темпе, в сочетании с дыхательной гимнастикой. Иногда успешно применяется дозированная ходьба.

При начальных проявлениях периферической нейропатии, а также микроангиопатии в условиях стойкой компенсации местно по щадящим методикам назначаются переменное низкочастотное магнитное поле, лазеротерапия в режимах, стимулирующих активность антиоксидантных ферментов, короткими курсами.

В последнее время появилось большое количество работ, указывающих на эффективность применения электромагнитного поля крайне высокой частоты при сахарном диабете I типа у детей.

Всегда необходимо помнить, что ни один режим заместительной терапии не может заменить сложные механизмы регуляции синтеза инсулина в ответ на внешние воздействия, имеющиеся в организме, поэтому физические факторы, являясь стрессовыми, в программе восстановительного лечения при сахарном диабете I типа не имеют широкого использования, а если применяются, то в щадящих режимах и короткими курсами.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация