Восстановительная медицина и реабилитация в нефрологии

05 Декабря в 11:59 457 0


Раннее выявление и своевременное лечение болезней почек является важнейшей предпосылкой для предупреждения или отдаления ее фатального исхода.

В связи с этим, прежде всего необходимо диагностировать почечное заболевание.

Любая болезнь почек диагностируется на основании симптоматики, характерной для почечного повреждения и данных о функциональном состоянии почек.

Далее следует выяснить диагноз заболевания, оценить его тяжесть, выявить сопутствующую патологию и оценить риск развития как хронической почечной недостаточности (ХПН), так и сердечно-сосудистой патологии.

Заболевание почек рекомендуется считать хроническим, если его признаки прослеживаются в течение трех и более месяцев.

Общими критериями хронического заболевания почек являются структурные или функциональные изменения, выявляемые по патологии в анализах мочи и/ или крови либо по данным морфологического или визуализирующего исследований.

При наличии одного из указанных признаков показатель скорости клубочковой фильтрации диагностического значения не имеет. В то же время при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин/1,73 м2 следует диагностировать хроническое заболевание почек, даже если его другие признаки при этом отсутствуют.

Единый унифицированный подход к оценке тяжести заболевания почек

В настоящее время существует единый унифицированный подход к оценке тяжести заболевания почек, а также к единому принципу лечения и реабилитации этих больных, который был принят в «Рекомендациях по хроническим болезням почек» (2000 г., группа экспертов — Инициатива Качества Диализа, сокращенно ДОКИ, США).

С учетом необходимости разработки единых терапевтических подходов, характер которых в значительной мере определяется стадией болезни, в рекомендациях предлагается классификация стадий любого хронического заболевания почек.

В соответствии с этой классификацией выделяют 5 стадий тяжести любой хронической болезни почек:
• к 1-й стадии относятся все случаи, когда хроническое заболевание почек (нефропатия) проявляется любыми из признаков при сохранной функции почек (СКФ>90 мл/мин/1,73 м2);
• 2-я стадия диагностируется, когда признаки нефропатии сопровождаются легким снижением функции почек (СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2);
• 3-я стадия болезни констатируется при умеренном снижении СКФ — до 30-59 мл/мин/1,73 м2;
• 4-я стадия означает тяжелое повреждение функции почек — СКФ 15-29 мл/мин/1, 73 м2;
• 5-я стадия соответствует терминальной ХПН (СКФ 15 мл/мин/1,73 м2 или лечение диализом).

Показатель СКФ 90 мл/мин принят авторами Рекомендаций как нижняя граница нормы. В соответствии с этим, случаи, когда СКФ находится в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, а признаки повреждения почек отсутствуют, классифицируются просто как снижение клубочковой фильтрации (КФ).

По мнению ДОКИ, в настоящее время нет оснований рассматривать их как хроническое заболевание почек. Такое изолированное снижение КФ характерно для младенцев и пожилых лиц и расценивается обычно как возрастная норма.

При этом, однако, следует иметь в виду, что снижению КФ у пожилых морфологически соответствует картина глобального гломерулосклероза и кортикальной атрофии.

Легкая изолированная дисфункция почек у взрослых (КФ 60-89 мл/мин) при отсутствии других признаков их повреждения может быть вызвана также длительной вегетарианской диетой, односторонней нефрэктомией, снижением объема внеклеточной жидкости и системными заболеваниями, ассоциированными со снижением почечной перфузии, такими, как сердечная недостаточность и цирроз печени.

Авторы Рекомендаций отмечают, что хотя в таких случаях и не следует говорить о заболевании почек, тем не менее эти ситуации могут быть чреваты повышением риска возникновения острой почечной недостаточности или нефротоксического эффекта препаратов, экскретируемых почками, хотя этот вопрос и остается до сих пор невыясненным.

С другой стороны, как уже указано выше, в случаях, когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин, что означает выключение функции не менее чем на 50%, независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует констатировать хроническое заболевание почек

Лечение хронической нефропатии должно соответствовать ее стадии (табл. 2). План диагностики и лечения любой болезни почек схематически представлен в табл. 2.

Таблица 2. Алгоритм ведения больного в разных стадиях хронических болезней почек
Стадия Характеристика ренальной дисфункции СКФ (мл/мин/1,73 м2) Диагностические и лечебные мероприятия
1 Повреждение почки с нормальной или повышенной СКФ > или = 90 Диагностика и лечение данной нефропатии; лечение сопутствующей патологии; нефропротекция; снижение риска сердечно-сосудистой патологии
2 Повреждение почки с легким снижением СКФ 60-89 Мероприятия предыдущего этапа, оценка прогрессирования нефропатии
3 Умеренное снижение СКФ 30-59 Мероприятия предыду­щего этапа, диагностика и лечение осложнений
4
15-29
5 Почечная недостаточность < 15(или диализ) Заместительная почечная терапия (ЗПТ) (при признаках уремии)

Примечание: 3, 4, 5 стадии являются хронической почечной недостаточностью

Очевидно, что лечение той или иной хронической болезни почек должно включать как специфическую терапию, которая зависит от характера заболевания, так и комплекс нефропротективных мер, а также предупреждение и коррекцию осложнений ХПН и сопутствующей патологии, в частности сердечно-сосудистой.

Важно, что указанные мероприятия осуществляются как в додиализную стадию течения болезни, так и — частично — при осуществлении заместительной почечной терапии.

Принципы реабилитации больных

Реабилитация больных хронической нефропатией независимо от ее этиологии включает следующие принципы:

Предупреждение или замедление наступления ХПН.

Выполняются следующие мероприятия:
• Нормализация АД;
• Нормализация уровня глюкозы плазмы;
• Нефропротекторы;
• Ограничение потребления белка. Коррекция питания.

Проводится:
• Профилактика истощения;
• Профилактика водно-электролитных нарушений;
• Предупреждение азотемии.

Поскольку данные принципы верны и обязательны и у больных хронической почечной недостаточностью, более подробно они будут рассмотрены ниже.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, неизбежно развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек. Частота ХПН колеблется в различных странах от 100 до 600 случаев на 1 млн. взрослого населения.

В прошлом самой частой причиной ХПН был гломерулонефрит. Сейчас на первый план как причина вышли сахарный диабет и артериальная гипертония. Однако первично почечные заболевания — хронический пиелонефрит, поликистоз почек и другие аномалии развития, а также нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани — также являются весьма частыми причинами ХПН у лиц трудоспособного возраста.

В пожилом и старческом возрасте ХПН возникает как исход атеросклероза и ишемической нефропатии, гипертонической болезни, подагры. У детей основная причина ХПН — наследственные и врожденные заболевания почек: оксацилоз, цистиноз, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатии.

Большую группу, как причину ХПН, составляют интерстициальные нефриты, обусловленные лекарственной этиологией (НПВП, препараты золота, др.). Значительную группу составляют урологические болезни, сопровождающиеся обструкцией мочевыводящих путей: мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, опухоли.

Тяжесть уремии определяется числом утраченных нефронов и скоростью их потери. На ранних стадиях — СКФ снижена до 35-60% от нормы — функции почек не страдают; снижается лишь их функциональный резерв, то есть способность органа ответить на нагрузку увеличением функции — усилением фильтрации.

В связи с уменьшением почечной паренхимы происходит повышение функции сохранившихся клубочков, увеличение их перфузии (гиперфильтрация), ведущей к внутриклубочковой гипертензии. Гиперфильтрация обеспечивается за счет ангиотензин-2-зависимого усиления тонуса эфферентной артериолы с меньшим спазмированием афферентной артериолы клубочка, в результате чего эффективное фильтрационное давление в клубочке растет.

Стойкая гиперфильтрация с внутриклубочковой гипертензией осложняется гипертрофией клубочков с их повреждением и последующим склерозом.

Когда СКФ снижается до 20-35% от нормы, появляется уменьшение азотвыделительной функции. Уремия развивается, когда СКФ становится менее 15% от нормальной. На этом этапе имеется необратимая потеря нефронов.

Особенность ХПН в том, что эта патология является непрерывно прогрессирующей и самоподдерживающейся системой. Даже при отсутствии обострения заболевания, вызвавшего ХПН, СКФ неуклонно снижается, что ведет к росту креатинина и анемии.

Прогрессирование ХПН зависит от скорости склерозирования почечной паренхимы и определяется этиологией и активностью исходной почечной патологии. Наиболее быстро прогрессирует почечная недостаточность при активном волчаночном нефрите, диабетической и амилоидной нефропатии, медленнее — при хроническом пиелонефрите, поликистозе, подагрической нефропатии. В настоящее время придают большое значение неспецифическим механизмам прогрессирования заболевания.

Среди них наиболее значимыми являются: протеинурия, гиперлипидемия, гиперпаратиреоз, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышение нагрузки пищевым белком и фосфором, артериальная гипертония.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация