Восстановительная медицина и реабилитация в хирургии

02 Декабря в 7:18 868 0


Лечение, предусматривающее выполнение сложных полостных операций, применение методик пластической и реконструктивной хирургии, наряду с созданием предпосылок к замедлению прогрессирования соответствующих заболеваний, уменьшению их клинической симптоматики, а в некоторых случаях, и повышению способности объектов вмешательства к выполнению их физиологических функций, является тяжелой травмой для организма.

Непосредственно после операции функциональное состояние пациентов значительно ухудшается, в том числе и при корректной хирургической технике и отсутствии осложнений.

В связи с этим лечебные цели оперативных вмешательств могут быть реализованы только при проведении адекватных и полноценных восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде.

Кроме того, часто оперативное устранение источника тяжелых, иногда несовместимых с жизнью осложнений: перфоративной или кровоточащей язвы, раковой опухоли и т.д., приводит к существенным анатомо-физиологическим нарушениям, в значительной степени затрудняющим возвращение человека к обычной жизни.

Таким образом, главной задачей медико-социальной реабилитации является максимально полное восстановление функционального потенциала организма, сниженного имевшимся заболеванием и оперативным вмешательством, его социального и профессионального статуса, по возможности, до уровня, отмечавшегося до возникновения болезни (не до операции).

В зависимости от доминирования различных механизмов возникновения функциональных нарушений, клинических симптомов и осложнений принято выделять на фазы послеоперационного периода.

Катаболическая фаза послеоперационного периода

Катаболическая, продолжающаяся 5-7 дней. Ее возникновение связано с последствиями операционного стресса. Вследствие травматизации тканей в области вмешательства, их механических и физических раздражений возникает мощный поток афферентной импульсации, создающий патологическую доминанту в ЦНС, способствующей запуску стресс реализующих механизмов.

Как известно, мобилизация физиологических систем в подобных ситуациях происходит в результате повышения тонуса симпатической иннервации и гиперкатехоламинемии, способствующих превалированию катаболических процессов.

Относительный дефицит кислорода активирует пентозо-фосфатный путь метаболизма глюкозы, в результате которого усугубляются ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния крови, нарушающие микроциркуляцию. Повышение активности тромбообразования, связанное с выбросом в кровь тканевых факторов свертывания вследствие повреждения цитоплазматических мембран, также нарушает перфузию тканей.

В подобных условиях гиперфункция клеточных структур и ферментов быстро приводит к некомпенсируемому их изнашиванию, создающему предпосылки к разнообразным функциональным нарушениям. Интоксикация, а также психоэмоциональные переживания больного потенцируют подобные сдвиги.

При правильной тактике лечебно-восстановительных мероприятий и отсутствии осложнений через 3-5 дней отмечается снижение интенсивности проявлений стрессовой реакции, с активацией компенсаторно-приспособительных и репаративно-регенераторных механизмов.

Замедление катаболизма с усилением процессов биосинтеза необходимых белков характерно для второй фазы послеоперационного периода обратного развития, которая при благоприятном течении длится 3-5 суток.

Анаболическая фаза послеоперационного периода

Наиболее продолжительной является следующая анаболическая фаза. Значительное уменьшение потока афферентации со стороны областей, подвергшихся оперативному вмешательству, коррекция основных гомеостатических параметров, улучшение реологических свойств крови создают условия для восстановления утраченных структур, как в результате непосредственного механического повреждения, так и в результате вторичной альтерации операционного стресса.

Соответственно динамике изменений, характерных для неосложненного послеоперационного периода, в клинической практике принято его дифференцировать на ранний, протекающий первые 3-5 суток после операции; поздний, продолжающийся последующие 2-3 недели и отдаленный, отмечаемый на протяжении ближайших 2-3 месяцев.

Данная классификация имеет большое практическое значение в связи с тем, что тяжесть, клиническая симптоматика и развитие возможных осложнений раннего периода, обусловленного операционным стрессом и другими повреждающими факторами, связанными с хирургической операцией, являются общими для любого тяжелого оперативного вмешательства. Тогда как проявления второго и третьего периодов определяются преимущественно спецификой заболевания, характером и методикой операции.

Важно отметить, что эффективность элиминации многочисленных неблагоприятных сдвигов, возникающих сразу же после операции, предупреждение и лечение осложнений предопределяют успешность всех дальнейших реабилитационных мероприятий.

Кроме перечисленных выше основных этиопатогенетических концепций операционного стресса, существенно отягощают течение раннего послеоперационного периода следующие факторы:

Последствия наркоза

Несмотря на развитие анестезиологии и совершенствование средств для наркоза, последние являются психотропными и оказывают токсическое воздействие на ЦНС, нарушение регуляторных функций которой усугубляет проявления стрессовой реакции.


Вынужденное положение пациента

Для уменьшения боли и профилактики осложнений со стороны раны большая часть данного периода проводится больными в определенных фиксированных положениях при значительном снижении физической активности. Но гипокинезия способствует дезадаптации жизненно важных органов и систем, организма в целом к фоновым нагрузкам, снижая их функциональные резервы. Кроме того, длительное пребывание в вынужденном положении потенцирует развитие многих осложнений: тромбоэмболии, пролежней, застойной пневмонии и других.

Изменение характера питания

Тяжелые операции, особенно на органах пищеварения, предопределяют необходимость соблюдения строгих диет, в том числе и полного отсутствия питания в первые дни. Ограничение поступления пластического материала и источников энергии несомненно усугубляет имеющиеся метаболические нарушения.

Наличие травмированных тканей и детритов в области операционной раны. Несмотря на совершенство хирургической техники и тщательный гемостаз операционная травма предполагает наличие поврежденных и даже не-кротизированных тканей в ране, являющихся источником интоксикации организма и средой для развития патогенных микроорганизмов.

Психоэмоциональные переживания

Прежде всего, ухудшение эмоционального фона больных возникает вследствие интенсивных болевых ощущений, которые, как уже было отмечено, в немалой степени способствуют появлению и прогрессированию основных патогенетических механизмов раннего послеоперационного периода.

Вместе с тем, строгий постельный режим, ограничение возможностей самообслуживания также неблагоприятно сказываются на психологическом статусе пациента. Наиболее тяжело этот период протекает в случаях проведения оперативного вмешательства по поводу тяжелого заболевания с необратимыми функциональными нарушениями.

Примерами могут служить паллиативные операции при онкологических заболеваниях III и IV стадий или вмешательства, являющиеся определенными стадиями хирургического лечения.

Все вышеизложенное позволяет сделать, по меньшей мере, три вывода:
1. Ранний послеоперационный период характеризуется тяжелым и не всегда стабильным состоянием пациента, требующим постоянный мониторинг деятельности его жизненно важных органов и систем и адекватной интенсивной терапии.

2. Этиопатогенетические факторы его основных симптомов, их проявления и возможные осложнения свойственны любому тяжелому оперативному вмешательству, поэтому основные принципы лечения и восстановительной медицины на данном этапе являются общими, не зависящими от характера операции.

3. В основе восстановительных мероприятий лежит медикаментозный или лечебный аспект реабилитации, большое значение имеют психотерапевтические мероприятия, а использование физических факторов очень ограничено, применение подавляющей части из них противопоказано.

Остановимся на рассмотрении основных задач медикаментозной терапии, как основного средства восстановительной медицины в раннем послеоперационном периоде.

Борьба с болью

Для реализации этого принципа в первые дни после перенесенной полостной операции применяют наркотические анальгетики в сочетании со снотворными средствами и транквилизаторами, которые на четвертые-пятые сутки при отсутствии осложнений заменяют нестероидными противовоспалительными средствами с выраженным обезболивающим эффектом.

Важное значение в устранении патологических рефлексов, связанных с увеличением интенсивности афферентации из области вмешательства, имеют паранефральные блокады, перидуральная и другие виды проводниковой анестезии.

Наряду с прерыванием основных патогенетических звеньев развития катаболической фазы, эффективная аналгезия способствует коррекции психологического состояния, а также создает возможность для повышения физической активности пациента, имеющей ключевое значение в профилактике как ранних, так и поздних осложнений оперативного вмешательства.

В данном аспекте целесообразно отметить значение некоторых физических факторов в уменьшении боли. Прежде всего, это выбор определенного положения больного в постели, при котором имеет место максимальная релаксация мышц в области раны. Наиболее часто в торакальной и абдоминальной хирургии апеллируют к позе Фовлера, характеризующейся сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах примерно под углом 120гр.

С этого же периода рекомендуется использование бандажей, не только уменьшающих интенсивность болей при движениях, но и снижающих риск возникновения несостоятельности швов и других осложнений со стороны операционной раны.

Коррекция возникших гомеостатических нарушений

Основой реализации данной задачи является инфузионная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, способствующая эффективной детоксикации. Проводится по общепринятым принципам под контролем функций почек.

Своевременная элиминация последствий операционной травмы, проявляющихся метаболическими нарушениями, в немалой степени предупреждает дальнейшее прогрессирование катаболической фазы и развитие осложнений на органном и системном уровнях.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация