Восстановительная медицина в неврологии. Раннее восстановительное лечение больных с ОНМК

08 Декабря в 13:44 1439 0


Раннее восстановительное лечение больных с нарушениями мозгового кровообращения

Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом

Так как современные методы лечения больных в острейшем периоде инсульта ведут к снижению летальности, то одной из ведущих проблем при данном заболевании остается высокий процент инвалидности (до 80%).

Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у 10% отмечается полное самостоятельное восстановление двигательного дефекта, а у 10% реабилитационные мероприятия являются бесперспективными).

В связи с этим, актуальным вопросом является повышение эффективности и дальнейшее совершенствование системы нейрореабилитации.

Так, в остром периоде основными задачами являются:
1. Ранняя активизация больных.
2. Предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией.
3. Выработка активных движений.

При ишемическом инсульте реабилитация должна начинаться в самые ранние сроки с момента развития инсульта. Это повороты туловища в постели в первые дни инсульта, дыхательные упражнения, меры по тщательному уходу. С 3-4 дня проводят комбинирование постуральных (укладка конечностей), дыхательных и идеомоторных упражнений.

На 5-8 день возможен переход из горизонтального положения в сидячее, и с 10-15 дня — начало ходьбы. Логопедические занятия у больных с афазией также следует начинать с 5-7 дня.

При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кровоизлиянии ранняя активация не показана, ибо она сопряжения с риском геморрагии. При этих формах инсульта больные должны находиться на строгом постельном режиме около 3-х недель.

Избирательное использование ряда методов реабилитации (электростимуляция, массаж, лечением положением, пассивная гимнастика) можно применять и в более ранние сроки.

Основные задачи двигательной реабилитации в раннем восстановительном периоде заключаются в дальнейшем развитии активных движений, снижении спастичности, преодолении синкинезий, совершенствовании функции ходьбы, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания.

Поскольку у больных превалируют двигательные нарушения различной выраженности, то даже в остром периоде инсульта, наряду с медикаментозной терапией, борьбой с расстройством дыхания, сердечной деятельности, используют лечение положением для профилактики развития контрактур и появление патологических синкинезий (плечо отведено и ротировано, предплечье разогнуто, нога приведена, немного согнута в коленном суставе, стопа под прямым углом к голени).

Сразу после развития инсульта мышечный тонус в паретичных конечностях чаще снижен, однако в течение 2-3 дней он повышается, приводя, в конечном счете, к характерной позе с повышением тонуса в аддукторах и флексорах руки и аддукторах и экстензорах ноги.

Любопытно заметить, что невыраженные изменения в двигательной сфере в виде некоторого снижения мышечной силы и оживления рефлексов могут отмечаться и на ипсилатеральной стороне. В реабилитационном периоде вначале происходит восстановление движений в проксимальных отделах конечностей, затем — в дистальных.

Обычно при инсульте соответствующей локализации слабость в верхних конечностях возникает раньше, чем слабость в нижних конечностях, и, как правило, восстановление нормальных двигательных функций в гемипаретичной руке происходит хуже, чем в ноге.

Одним из объяснений этому является то, что функциональное восстановление в руке включает не только регресс мышечной слабости, но также восстановление способности к выполнению тонких скоординированных движений. В отличие от этого функциональное восстановление в ноге, проявляющееся восстановлением ходьбы, может протекать даже при незначительном или умеренном нарастании мышечной силы.

Кроме того, успех реабилитационных мероприятий в руке может быть в значительной мере ограничен из-за присоединения изменений в плечевом суставе и связанном с этим возникновением боли.

Существенно хуже прогноз восстановления двигательных функций в руке, если плегия отмечается сразу в начале заболевания, а также в случае, если через 4 недели от начала заболевания не происходит восстановления хватания рукой.

Однако примерно у 9% больных с выраженным парезом в руке в остром периоде заболевания в последующем можно добиться удовлетворительного восстановления, а у 70% пациентов, у которых отмечается некоторое улучшение двигательных функций в течение первых 4 недели от начала заболевания, в последующем отмечается полное или значительное восстановление двигательных функций в руке.

Считается, что если у пациента в течение первых 2 недели от начала инсульта отсутствуют активные движения в конечностях, то в дальнейшем полного регресса двигательных расстройств не будет.

В первые дни развития параличей или парезов (при тромбозе — на 3-4 день, при геморрагиях — на 6-7 день, при поражении крупного сосуда — через 3 недели) применяют пассивную гимнастику в сочетании с легким массажем.

Пассивная гимнастика уменьшает опасность развития контрактуры, способствует улучшению проводимости нервных структур, улучшает кровообращение. В конце 2 недели больного постепенно подготавливают к ходьбе, при этом продолжаются медикаментозная терапия, психотерапевтические мероприятия. Критерием к назначению лечебной гимнастики является улучшение общего состояния.

При создании потока афферентных влияний путем раздражения мышечных и кожных рецепторов происходит деблокирование инактивированных нервных клеток мозга, улучшается кровообращение, усиливается метаболизм.

В остром периоде дыхательные упражнения применяются без участия движения конечностей и туловища. И только с увеличением двигательной активности больного эти упражнения могут проводиться сочетано. Лечебную гимнастику обычно надо начинать с дистальных отделов конечностей и только затем, через несколько дней, переходить к упражнениям проксимальных отделов руки или ноги.

При повышенном мышечном тонусе упражнения начинают с разработки крупных суставов, переходя к мелким, что предупреждает развитие синкинезий. Активные упражнения начинают с тех движений, которые раньше всего появляются (примерно через неделю).

Таким образом, в раннем восстановительном периоде ЛФК основана на 3-х направлениях с использованием лечения положением, пассивных и активных движений. Активно лечебная физкультура может применяться несколько раз в день, при этом необходимо избегать утомления парализованных мышц. ЛФК должна проводиться постоянно в течение всего восстановительного периода.

Разработана программа реабилитации, способствующая восстановлению двигательной и другой активности: на первом этапе используется индивидуальная двигательная терапия; на втором — групповые занятия ЛФК; на третьем — происходит освоение навыков гигиены, самообслуживания, включаются трудотерапия, психотерапия, речевая терапия.

Через 7-9 дней после ишемического инсульта с легкой и средней тяжестью двигательных расстройств производится воздействие СМТ на синокаротидные рефлексогенные зоны. Эта методика оказывает положительное влияние на все звенья гемостаза и микроциркуляции, улучшает мозговое кровообращение.

Через 18-20 дней после инсульта легкой степени в системе средней мозговой артерии, через 20-30 дней в системе вертебро-базиллярном бассейне, а также в поздний восстановительный период при дисциркуляторной энцефалопатии применяется эндоназальный электрофорез аминалона.

В раннем восстановительном периоде инсульта с конца 3 недели, а иногда и раньше (после ишемического инсульта — на 2 неделе), применяют электростимуляцию парализованных мышц с помощью СМТ.

Электростимуляцию проводят с деблокирующей целью, при этом происходит растормаживание недеятельных нейронов вокруг очага поражения. С этой же целью в раннем и позднем восстановительном периодах в течение 3 лет применяют аппараты «Митон», «Бион», «Стимул».

У больных с гемипарезом без нарушения высших корковых функций имеет значение тренировка по методу электромиографической биологической обратной связи.

В ранний восстановительный период после тромбоза мозговых сосудов применяется электрофорез эуфиллина по Вермелю. Электрофорез сочетают с ЛФК и массажем. Через 4-6 недель, в зависимости от характера инсульта (эмболия, ишемия, кровоизлияние), можно применять при нормальной артериальном давлении электрофорез йода и брома.

В настоящее время, когда реабилитационные мероприятия начинаются после инсульта довольно рано (на первой-второй-третьей неделе), восстановление речевых функций (моторная, сенсорная афазия, дизартрия) имеют большое значение.

Несвоевременное начало занятий может привести к длительному нарушению речевых функций. Этим вопросом занимаются логопеды.

У больных с выраженной моторной афазией в начале логопедических занятий (6-12 дни) в течение 1,6-2,5 месяца наступает улучшение речи, восстанавливается повествовательная и диалогическая речь, улучшается чтение и письмо.

Однако даже через 8-10 месяцев после инсульта можно заметить затруднения при подборе слов, поэтому логопедические занятия следует проводить систематически.

В ранний восстановительный период после перевода из больницы в отделение восстановительной терапии больным с нарушением речевых функций проводилось лечение синусоидальными модулированными токами дна ротовой полости.

Лечение в восстановительном периоде должно носить комплексный характер. С одной стороны, воздействие на очаг поражения ведет к улучшению кровоснабжения мозга, уменьшению отека, улучшению трофических и обменных процессов, влиянию на временно инактивированные области головного мозга, с другой стороны, применение массажа парализованных конечностей и соответствующих сегментарных зон, ЛФК, ванн ведет к раздражению дистантных рецепторов.

Дистантные и прямые раздражения проприорецепторов, экстерорецепторов кожи являются пусковым стимулом для активизации двигательных и других нарушенных функций организма.

Доказано применение сверхвысокочастотной СВЧ-терапии, дециметровой ДМВ-терапии и переменного магнитного поля на очаг ишемии в раннем восстановительном периоде после инсульта. Больным с малым инсультом или с оставшимся двигательным дефицитом СВЧ-терапию следует назначать через 4-5 недель, а при тяжелых формах — через 6-7 недель.

СВЧ-терапию целесообразно сочетать с ЛФК, массажем, общими или четырех камерными сероводородными ванными, электростимуляцией.

Другим видом энергии, влияющей на очаг поражения головного мозга при инсульте, является переменное магнитное поле (ПеМП). В раннем восстановительном периоде ПеМП можно применять на теменно-височную область.

После курса лечения уменьшаются спастические явления в мышцах, головные боли, улучшаются общее состояние, двигательная активность больных, происходит улучшение кровенаполнения в каротидной и вертебро-базилярной системах соответствующей стороны со снижением сосудистого тонуса и уменьшением венозного застоя.



Методом, влияющим на мозговые структуры и кровообращение, является ЭП УВЧ.

Этот метод назначался больным в ранний (начиная с 4-х недель) и поздний восстановительный периоды заболевания, с гемипарезом легкой и средней степени тяжести, а также при сочетании с гипертонической болезнью.

При последствиях инсульта вследствие кровоизлияния и эмболии физические методы применяются с большей осторожностью.

В ранний восстановительный период (через 3 месяца) при хорошем состоянии сердечно-сосудистой системы в условиях восстановительного отделения или реабилитационного центра, наряду с массажем, ЛФК, электростимуляцией, можно применять общие или 4-х камерные ванны (йодобромные, сероводородные, хвойные, азотные, реже — радоновые и углекислые). В комплекс лечебных мероприятий входит массаж паретичных конечностей.

Инсульту часто сопутствуют депрессивные реакции, достигая, по данным различных исследователей, от 11 до 68%.

Причина постинсультной депрессии различна: в одних случаях это реакция на болезнь, на возникший в результате инсульта выраженный неврологический дефицит и связанную с ним беспомощность, на изменение социального статуса, потерю трудоспособности, в других случаях имеет место обострение преморбидных свойств личности и таких заболеваний, как циклотимия, маниакально-депрессивный психоз, инволюционная депрессия и т.д.

Часто депрессия наблюдается не в чистом виде, а в составе комплексного психопатологического синдрома, который в целом можно охарактеризовать как астено-депрессивный синдром. Для астено-депрессивного синдрома характерны сочетание пониженного настроения со снижением уровня активности, повышенной утомляемостью, истощаемостью, неспособностью к длительному физическому и психическому напряжению.

Важными методами коррекции постинсультной депрессии являются:
1) раннее начало реабилитационных мероприятий (кинезотерапия, физиотерапия, занятия по восстановлению речи);
2) применение антидепрессантов: предпочтительно в первую половину дня принимать тимоаналептик имипрамин, во вторую половину — амитриптилин или флувоксамин (Феварин);
3) при астено-депрессивном состоянии показан прием флуоксетина в дозе 1 табл. (20 мг) один раз в день (утром), не усиливающего выраженности астении;
4) психотерапия.

Вторичные постинсультные осложнения

В постинсультном периоде (в остром и восстановительном) происходит как процесс восстановления нарушенных функций, так и развитие различных патологических состояний, которые условно включают в группу вторичных постинсультных осложнений.

Постинсультные артропатии

В постинсультный период у больных часто развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, мышечные атрофии, пролежни. Развитие артропатии может привести к образованию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений, что препятствует восстановлению двигательных функций, замедляя его темп и мешая проведению кинезотерапии.

Наиболее часто у больных с постинсультными парезами в первые 4-5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», который встречается у 20-40% больных с постинсультными парезами. Помимо случаев поражения плечевого сустава, наблюдаются изменения и других суставов (артропатии) в среднем у 15% больных с постинсультными гемипарезами.

Локализуются артропатии преимущественно в суставах пальцев руки и лучезапястном суставе, у 45% больных с артропатиями они распространяются на локтевой и плечевой суставы, у 22% на суставы паретичной ноги. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта.

В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс мероприятий по уменьшению выраженности болевого синдрома и улучшению состояния трофики пораженных суставов при постинсультных артропатиях. В качестве противоболевого лечения использовались методы обезболивающей электроимпульсной терапии: чрезкожная стимуляционная анальгезия, диадинамические и синусоидально-модулированные токи, а также импульсная магнитотерапия.

Для улучшения состояния трофики суставов и окружающих их тканей применяется теплолечение (парафино- или озокеритотерапия), вакуумный или турбулентный массаж, анаболические гормоны (ретаболил 1,0 мл внутримышечно 1 раз в 7-10 дней, курс 5-6 инъекций).

Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда лечение проводится в самом начале развития болевого синдрома, т.е. когда появляется небольшая припухлость а области сустава, нерезкая болезненность при движениях (активных и пассивных) и при давлении.

Речевые нарушения

Вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом являются речевые нарушения, которые обычно сочетаются с двигательными расстройствами. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта афазия наблюдалась у 35,9%, дизартрия — у 13,4% больных.

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма с логопедом-афазиологом или нейропсихологом, проводимые на фоне приема ноотропов и/или внутривенных или внутримышечных инъекций церебролизина. Хотя наиболее интенсивное восстановление речи происходит в первые 3-6 месяцев, большинство исследователей считают, что оно может продолжаться до 2-3 лет.

В остром периоде инсульта в связи с повышенной утомляемостью больного занятия лучше проводить по 15-20 минут несколько раз в день, затем на стационарном этапе реабилитации по 30-45 минут один-два раза в день ежедневно. На амбулаторном этапе реабилитации занятия проводятся по 45-60 минут два-три раза в неделю. Помимо индивидуальных занятий, полезны групповые занятия, улучшающие коммуникативную функцию речи.

Параллельно с занятиями по восстановлению навыков устной речи больных необходимо обучать чтению и письму, так как восстановление этих функций в значительной степени способствует и восстановлению речи. Если нет надежд на восстановление письма правой рукой (грубый парез), следует с самого начала учить больного писать левой рукой.

Существует особый вид неафатической алексии, встречающейся в литературе под разными названиями: «чистая», «изолированная», субкортикальная окципитальная алексия, буквенная агнозия. Очаг поражения при «чистой алексии» расположен в передних отделах левой затылочной доли.

При этом виде алексии больные воспринимают пространственные координаты букв, но не оценивают данное изображение, как языковой элемент. В восстановительной работе с больными с «чистой алексией» используется прием обведения контура букв, углубленный анализ пространственных элементов букв и их соотношения.

Постинсультные когнитивные и эмоционально-волевые расстройства

Сосудистые заболевания мозга часто приводят к нарушениям со стороны психических функций. Память и интеллект, внимание и умственная работоспособность, эмоциональная и волевая сферы, относящиеся к интегративным функциям, обычно страдают при диффузном поражении мозга, в частности, при дисциркуляторной энцефалопатии. Однако они могут страдать и при очаговых поражениях мозга.

Когнитивные нарушения включают:
1) дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;
2) снижение памяти, особенно на текущие события;
3) замедленность мышления, быструю истощаемость при напряженной умственной работе;
4) сужение круга интересов.

Для исследования когнитивных функций используются различные нейропсихологические тесты. Для экспресс-диагностики, особенно в амбулаторной практике, наиболее пригоден Mini Mental State Examination (MMSE).

Для лечения больных с нарушениями когнитивных функций широко используют пирацетам (суточная доза 2,4-4,8 г), церебролизин (по 10,0-30,0 мл капельно), холин альфасцерат (применяется как парентерально по 1,0, 20-30 иньекций), так и внутрь: суточная доза 1,2 г (по 0,4 3 раза в день), курс — от 3 до 6 месяцев), танакан (EGb 761) (назначают по 40 мг (1 таблетка или 1 мл раствора для приема внутрь) 3 раза в сутки во время еды, средняя продолжительность курса лечения — 3 месяца).

Контрактуры

У части больных в течение первых месяцев после инсульта развиваются контрактуры (стойкое ограничение движений в суставах). Основными причинами развития контрактур в постинсультный период являются нарастание мышечной спастичности, развитие постинсультных артропатии и синдрома «болевого плеча».

Для профилактики и лечения контрактур, развивающихся на фоне спастичности, показано:
1) проведение активной двигательной реабилитации, включающей кинезотерапию,. избирательный и точечный массаж, лечение положением (специальные укладки конечностей);
2) прием миорелаксантов: средствами выбора являются тизанидин, баклофен, толперизон;

3) тепловые процедуры (озокеритовые или парафиновые, или грязевые аппликации);
4) ортопедические мероприятия (ортопедическая обувь, лонгеты), а при необходимости — ортопедические операции;
5) при резко выраженной локальной спастичности использование периферического миорелаксанта препарата ботулотоксина типа А (Диспорт) в виде инъекций в пораженные мышцы.

Склонность к падениям

Падения с переломами костей (наиболее прогностически грозное повреждение — перелом шейки бедра) — самое частое осложнение острого и раннего восстановительного периода инсульта. Хотя бы один случай падения наблюдается у 60-83% больных с инсультом, большинство из них происходит в больнице и реабилитационном стационаре.

Риск падения увеличивается у больных с сенсомоторным дефицитом (гемипарез в сочетании с расстройствами мышечно-суставного чувства), создающим проблемы для самостоятельного передвижения; при нарушениях равновесия и координации, возникающих как у больных с гемипарезами, так и у больных с нестибуло-мозжечковыми нарушениями; при гипотонии мышц паретичной ноги; при лобной диспраксии ходьбы; при когнитивном дефиците; у больных со зрительными нарушениями (гемианопсия, снижение остроты зрения); при общей слабости, которую могут усиливать некоторые препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, передозировка миорелаксантов); при ортостатической гипотензии.

Поведенческая импульсивность, старческий возраст, падения в анамнезе (до последнего инсульта) увеличивают риск падения.

Для профилактики падений прежде всего необходимо тщательное наблюдение за больным с высоким риском падения со стороны медперсонала и родственников, проведение с больным разъяснительных бесед по поводу обязательного вызова медперсонала для сопровождения в туалет и на лечебные процедуры.

Несомненно, самым действенным средством является проведение активной двигательной реабилитации. В последние годы в практике двигательной реабилитации с целью улучшения функции равновесия успешно применяется метод биологической обратной связи по стабилограмме.

В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация