Закрытые повреждения мочеточника

19 Августа в 12:26 1330 0


Повреждения мочеточника подразделяются на закрытые и открытые, которые часто осложняются его стриктурой (в этом разделе будет рассмотрен материал и о стриктурах мочеточника, возникающих не только вследствие их повреждений). 

Изолированные ранения или закрытые повреждения мочеточника встречаются крайне редко в связи с тесной анатомической близостью мочеточника к париетальной брюшине, крупным сосудам и позвоночнику. Поэтому часто происходит комбинированное повреждение мочеточника и органов брюшной полости, что значительно затрудняет диагностику травм мочеточника, так как эти признаки отступают на задний план, поскольку превалируют симптомы повреждения органов брюшной полости. Напряжение мышц, рвоту, состояние шока объясняют повреждениями последних, и у врача обычно не возникает подозрения относительно повреждения мочеточника ввиду большой редкости его травм. Признаки мочевых затеков и мочевой инфильтрации проявляются только через несколько дней после травмы, поэтому повреждение мочеточника распознается с опозданием или даже после смерти пострадавшего, если сопутствующие повреждения были несовместимы с жизнью. 

Выделяется особая группа повреждений мочеточника: при проведении диагностических или лечебных эндовезикальных инструментальных вмешательств. Обычно повреждение мочеточника наблюдается при попытке экстракции камня из мочеточника металлическим экстрактором типа Дормиа, чаще при длительном пребывании в мочеточнике камня и развитии некротических изменений в его стенке. Реже травму мочеточника наносят петлевым экстрактором типа Цейса и обычным мочеточниковым катетером. 

Повреждение мочеточника возможно и при установке различных катетеров, особенно у пациентов с имеющимися стриктурами мочеточника. Полное или частичное повреждение мочеточника возможно при проведении трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции. Повреждения мочеточника у детей отмечаются крайне редко. При травме живота и поясничной области здоровый мочеточник у ребенка благодаря своей эластичности и подвижности легко смещается. 

Травма мочеточника чаще регистрируется при случайном повреждении вследствие выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в малом тазу, при различных эндоуретеральных исследованиях и лечебных манипуляциях — катетеризации, бужировании устья мочеточника (рис. 1) перед уретеропиелоскопией. 

Ятрогенное повреждение мочеточника при бужировании устья перед уретеропиелоскопией.
Рис. 1. Ятрогенное повреждение мочеточника при бужировании устья перед уретеропиелоскопией.

Симптоматика и клиническое течение

Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мошонки, а у женщин — половых губ. 

Диагностика

Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на данных специальных методов исследования. Для травмы мочеточника характерны выделение крови из устья поврежденного мочеточника, обнаруживаемой при цистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы. 

Лечение

При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового катетера или стента. В случае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мочевых путей. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец). 


Если травму мочеточника выявляют поздно, необходимо внебрюшинным разрезом (поясничным или подвздошным в зависимости от места ранения) широко раскрыть клетчатку забрюшинного пространства и малого таза для хорошего дренирования. Дренирование забрюшинного пространства во всех случаях необходимо сочетать с отведением мочи из почки, в противном случае развивается мочевая флегмона окружающей мочеточник клетчатки. Воспалительный инфильтрат, сдавливая мочеточник, нарушает отток мочи из почки, а присоединившаяся инфекция приводит к развитию острого пиелонефрита, пионефроза, уросепсиса. Реконструктивные оперативные вмешательства в случаях поздней диагностики травмы проводят вторым этапом. 

К пластическим операциям относят следующие: сшивание поврежденных концов мочеточника, пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря при повреждении его дистального отдела (уретероцистоанастомоз), замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом, выкроенным из стенки мочевого пузыря (операция Боари). Дефекты верхнего и среднего отделов мочеточника могут быть замещены выключенной петлей тонкой кишки на брыжейке (интестинальная пластика мочеточника) или силиконовым протезом. 

При обширных дефектах тазового и поясничного отделов мочеточника может быть применена аутотрансплантация почки — перемещение ее в подвздошную ямку с выполнением анастомоза почечных сосудов с подвздошными и соединением прилоханочного отдела мочеточника с мочевым пузырем или околопузырным участком мочеточника, если он сохранился.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология