Виды лечения вазоренальной формы нефрогенной артериальной гипертензии

16 Августа в 9:55 841 0


Существует три вида лечения: 
1) медикаментозное; 
2) баллонная дилатация стеноза со стентированием или без него; 
3) оперативное. 

Как правило, больным требуется комплексное лечение, например баллонная дилатация или оперативное в сочетании с медикаментозным. 

Медикаментозное лечение ингибиторами ангиотензина позволяет контролировать уровень артериального давления, однако нормализовать его, особенно диастолическое, удается редко. Лечение такого рода, как правило, весьма длительное, нередко оно продолжается в течение всей жизни больного. Обычно применяют комплекс препаратов, в частности, ингибиторы ангиотензина комбинируют с блокаторами кальциевых каналов (нифедипин). 

Поскольку действие ингибитора ангиогензина II сопровождается спазмом эфферентных гломерулярных артериол, что приводит к снижению фильтрации, а в последующем даже к почечной недостаточности, особенно при двустороннем стенозе, комбинация с блокаторами кальциевых каналов позволяет снизить суточную дозу ингибиторов ангиотензина II. Такое сочетание медикаментов, если оно эффективно, позволяет делать перерывы в курсах ингибиторов и применять в это время только блокаторы кальциевых каналов, так как последние значительно реже приводят к нарушению функции почек. 

Баллонная дилатация стеноза почечной артерии («транскутанная транслюминальная ангиопластика» — другое, международное название этого вида лечения) с помощью специального катетера, введенного в нее при артериографии, позволяет оценить успех вмешательства: на ангиограмме после расширения виден нормальный или значительно больший, чем при стенозе, диаметр просвета артерии (рис. 1). В случае успеха снижается и даже становится нормальным артериальное давление, что сопровождается нормализацией активности ренина в плазме. 

Баллонная дилатация стеноза правой почечной артерии. а - стеноз до дилатации, б - катетер введен в почечную артерию, баллон заполнен; в - стенозустранен
Рис. 1. Баллонная дилатация стеноза правой почечной артерии. а - стеноз до дилатации, б - катетер введен в почечную артерию, баллон заполнен; в - стеноз

Артериальный стент устанавливают: 
1) при стенозе устья почечной артерии (место ее отхождения от аорты), поскольку баллонная дилатация в этом случае нередко осложняется рестенозом; 
2) при атероматозном характере стеноза, когда баллонная дилатация оказалась безуспешной; 
3) при возникшем рестенозе после любого вмешательства, но надежды на успех стентирования сохраняются. Этот вид лечения в настоящее время является методом выбора у всех больных с фибромускулярным, а также с атеросклеротическим (атероматозная бляшка) стенозом при отсутствии тотальной окклюзии просвета почечной артерии и отложения извести в ее стенке в зоне бляшки. 

Баллонная дилатация бывает успешной у 80% больных при фибромускулярном стенозе с излечением у 55—60%; при атеросклеротическом стенозе излечение наблюдают у 20—22% больных, улучшение — у 58%, с рестенозом через 9 мес у 19%. У больных с фибромускулярным стенозом рестеноз — редкое осложнение. 

Операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках. 

У больных нефроптозом показаны нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). 

При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:
1) чрезаортальную эндартерэктомию — бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать наложения швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 
2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т.д.). 

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют:
1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец; 
2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала (рис. 2, 3). 

Виды операций на почечных сосудах
Рис. 2. Виды операций на почечных сосудах


Бляшки, удаленные путем чрезаортальной эндартерэктомии (а, б).
Рис. 3. Бляшки, удаленные путем чрезаортальной эндартерэктомии (а, б).

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.

При локализации сосудистого поражения (стеноз, аневризма) в глубине почечной паренхимы или при других технических трудностях выполнение реконструктивной операции на почечных сосудах обычным образом становится крайне трудным или невозможным. В таких случаях в последние годы оперативное вмешательство производят в экстракорпоральных условиях: почку удаляют (пересекая сосуды почечной ножки без пересечения мочеточника), помещают на специальный операционный стол, вводят трубки в артерию и вену почки и при непрерывной ее перфузии охлажденными растворами специального состава производят необходимую операцию на удаленной из организма почке. По окончании этой операции почку помещают в подвздошную ямку и анастомозируют ее сосуды с подвздошными сосудами: почечную артерию с внутренней подвздошной артерией конец в конец, почечную вену с общей подвздошной веной конец в бок (аутотрансплантация почки). 

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 
1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 
2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной артерии; 
3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 
4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 
5) атрофия или сморщивание почки. 

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. 

Цель оперативного лечения — реконструкция магистрального кровотока (реваскуляризация) для улучшения или сохранения функционального состояния почки, В настоящее время считают, что в случае его исходного нарушения хирург нередко сразу принимают решение в пользу операции, которая приводит к нормализации артериального давления у 90% специально отобранных больных. Летальность не превышает 1—2%. Более благоприятный результат получают у лиц с фибромускулярным стенозом, чем с атероматозным. Операция реваскуляризации у больных с азотемией может быть единственным способом продления жизни, особенно при двустороннем стенозе. 

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу вазоренальной артериальной гипертензии, имеет некоторые особенности. Одной из них является опасность анурии, которая может возникнуть в связи с нормализацией артериального давления после пластической операции или нефрэктомии из-за резкого снижения фильтрационного давления в клубочках. Для профилактики этого осложнения необходимы оксигенация и поддержание артериального давления на достаточном для фильтрации мочи уровне, т.е. не ниже 120/80 мм рт. ст. Чтобы не пропустить наступление анурии, необходимо тщательно следить за диурезом. Другой опасностью является возможность вторичного кровотечения. Для его предупреждения необходимы мощная антибиотикотерапия, своевременное удаление дренажных трубок (на 2-й день), постельный режим в течение первых 1—3 дней после операции. 

Прогноз

Если операция привела к улучшению, последующее лечение становится эффективным. Чем меньше длительность гипертензии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект. Своевременная операция — залог реабилитации больного с возвращением его к нормальной жизни и труду. Больные, перенесшие операцию по поводу вазоренальной артериальной гипертензии, должны находиться на диспансерном учете. 

При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Медикаментозная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Артериальная гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно-сосудистая недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда и др.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек — при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология