Стриктуры мочеиспускательного канала

20 Августа в 11:29 3349 0


Стриктурой мочеиспускательного канала называют стойкое сужение его просвета на большем или меньшем протяжении, возникающее в результате рубцового замещения тканей самой уретры или окружающей клетчатки. Различают врожденные и приобретенные стриктуры (стенозы) уретры. 

Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной стриктуры уретры являются воспалительные заболевания (чаще всего гонорея), химические и травматические повреждения. Сужения воспалительного характера чаще бывают множественными и располагаются обычно в висячей или бульбозной части мочеиспускательного канала Попав в слизистую оболочку канала, инфекция проникает в глубь его стенки. Развивается воспалительный инфильтрат, который в дальнейшем может заместиться рубцом. Однако воспалительное заболевание не всегда ведет к образованию стриктуры, что зависит от вирулентности инфекции, продолжительности сроков и методов лечения. 

Посттравматические стриктуры уретры развиваются в результате рубцевания поврежденных ее участков. Стриктуры воспалительного происхождения обычно эластичные. Посттравматические стриктуры плохо поддаются растяжению. чаще локализуются в мембранозной и бульбозной частях уретры. 

В настоящее время благодаря наличию мощных средств антибактериальной терапии стриктуры уретры воспалительного происхождения встречаются относительно редко. По форме стриктуры данного генеза могут быть муфтообразными, воронкообразными, кольцевидными и спиральными. Обычно сужения мочеиспускательного канала имеют небольшую протяженность (до 2—3 см) и лишь в исключительных случаях занимают третью часть, половину или всю уретру. Просвет сужения различный. С течением времени выше стриктуры образуется расширение в результате давления и стаза мочи во время мочеиспускания. Вследствие постоянной задержки мочи в расширенном участке нередко возникают вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки уретры (уретрит, периуретрит), камни мочеиспускательного канала и даже мочевые свищи, которые открываются обычно на промежности или в области мошонки, что приводит к еще большему нарушению мочеиспускания. 

Симптоматика и клиническое течение

Различают три периода развития стриктуры мочеиспускательного канала, возникшей в результате травмы, воспалительного или язвенного процесса. Первый (начальный) период продолжается несколько недель. При исследовании уретры в этот период невозможно обнаружить анатомические сужения ее просвета и клинические признаки, естественно, отсутствуют. Второй период характеризуется изменениями толщины и формы струи мочи, уменьшением ее силы, увеличением продолжительности, а иногда и частоты мочеиспускания. 

Степень сужения мочеиспускательного канала оказывает влияние на силу струи мочи, а локализация стриктуры — на величину ее дуги. Если короткая и узкая стриктура находится в передней части мочеиспускательного канала, струя мочи бывает тонкой, но сильной. Если же стриктура расположена в задней части уретры, то струя мочи, минуя ее, в дальнейшем утолщается, однако теряет силу и становится вялой. При большой протяженности стриктуры струя мочи слабая, не описывает дуги, падает отвесно, у ног больного, а иногда выделяется только по каплям. Все эти симптомы постепенно прогрессируют, периодически появляются лихорадка и боли в уретре. Могут возникнуть эпидидимит, орхит, простатит, болезненная эякуляция, гемоспермия.

Третий период наступает, когда сужение уретры достигает крайней степени и характеризуется усилением всех вышеперечисленных симптомов. Для опорожнения мочевого пузыря больной вынужден напрягать брюшной пресс, принимать необычное положение. Постепенно тонус детрузора мочевого пузыря, ранее компенсаторно гипертрофированного, ослабевает, мочевой пузырь опорожняется не полностью. Появляется остаточная моча. Стриктура уретры может осложняться в этот период и полной задержкой мочеиспускания, а затем и парадоксальной ишурией. 

Диагностику сужений уретры проводят на основании результатов уретрографии, посредством которой определяют наличие и характер, а также протяженность стриктуры (рис. 1). Кроме того, с помощью специального бужа определяют локализацию, калибр и длину стриктуры. Для диагностики ранней стадии стеноза мочеиспускательного канала показана уретроскопия. 

Уретрограмма. Стриктура мочеиспускательного канала
Рис. 1. Уретрограмма. Стриктура мочеиспускательного канала

Дифференциальная диагностика

Стриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от многих заболеваний, для которых также характерно затрудненное мочеиспускание [доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камень или опухоль мочеиспускательного канала]. 

Острый простатит отличается от стриктуры уретры острым началом и воспалительным характером заболевания (высокая температура тела, потрясающий озноб, нарастающая гнойная интоксикация). Диагноз острого простатита подтверждают ректальным исследованием (болезненность при пальпации предстательной железы, увеличение ее в размерах, напряжение, иногда размягчение, флюктуация в ней). 


Хронический простатит проявляется менее выраженной клинической картиной, и поэтому дифференцировать его от стриктуры мочеиспускательного канала труднее. Признаки, более характерные для хронического простатита, — увеличенная пастозная, болезненная предстательная железа по данным пальцевого ректального исследования и нормальная проходимость мочеиспускательного канала при уретрографии. 

Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, как правило, развивается у людей пожилого возраста (старше 55—60 лет) и, кроме того, в отличие от стриктуры мочеиспускательного канала проявляется в начальных стадиях учащением ночного мочеиспускания и императивными позывами на него. Диагноз устанавливается на основании результатов пальцевого ректального исследования и уретроцистографии. 

Рак предстательной железы, как правило, можно определить с определенной долей достоверности уже при пальцевом ректальном исследовании и отличить от стриктуры мочеиспускательного канала. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет биопсия предстательной железы. 

Лечение

Лечение (может быть инструментальным либо оперативным) и состоит в расширении мочеиспускательного канала. К инструментальным (бескровным) методам лечения относится расширение суженного участка уретры специальными инструментами - бужами (бужирование). Его осуществляют введением в мочеиспускательный канал бужей последовательно возрастающего калибра (рис. 2, а—г). 

Уретральные бужи. а - прямой буж для женской уретры, б - изогнутые бужи для мужской уретры, в - нитевидный буж, г - буж с проводником.
Рис. 2. Уретральные бужи. а - прямой буж для женской уретры, б - изогнутые бужи для мужской уретры, в - нитевидный буж, г - буж с проводником.

В настоящее время данный метод не считают радикальным в лечении больных со стриктурами уретры. Насильственное перерастяжение рубцовых тканей мочеиспускательного канала может привести к их разрыву. В последующем рубцовый процесс прогрессирует значительно быстрее и может привести к еще большему сужению уретры. Если мочеиспускательный канал непроходим даже для тонких металлических бужей, то следует ввести в него (до препятствия) пучок из 2-3-4 тонких нитевидных эластических бужей. Затем при поочередном продвижении каждого из них иногда удается провести через суженное место один буж. Для бужирования висячей (стволовой) части мочеиспускательного канала используют прямые металлические бужи, а для луковичной и задней части — бужи с соответствующей кривизной. 

У детей расширение стриктур производят бужом, на 2—3 размера превышающим возрастной просвет мочеиспускательного канала (по Шарьеру). 

При плотных рубцах, не поддающихся растяжению бужами, прибегают к операции. Наилучшие результаты дает радикальное оперативное лечение — тот или иной вид пластики мочеиспускательного канала. При локализации стриктуры в бульбозной части применяют резекцию уретры и накладывают уретроуретроанастомоз по типу конец в конец (операция Б. Хольцова). Мочу из пузыря отводят путем наложения надлобкового свища, что способствует заживлению анастомоза первичным натяжением. 

При стриктурах простатической части мочеиспускательного канала производят уретроцистоанастомоз путем инвагинации мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря (операция П. Соловова). 

Одним из наиболее эффективных методов лечения врожденных и приобретенных стриктур уретры является внутренняя оптическая уретротомия, которая позволяет под контролем зрения проводить рассечение рубцовых тканей уретры с последующим их иссечением и созданием просвета уретры, близкого к возрастному размеру (по Шарьеру). Существует три варианта рассечения рубцов: «горячим», «холодным» ножом и с использованием лазерного излучения. В настоящее время предпочтение отдается гольмиевому лазеру, позволяющему испарить рубцовые ткани. 

Противопоказанием к выполнению внутренней оптической уретротомии являются полная облитерация уретры на длительном протяжении, наличие гнойных свищей уретры. 

Другие оперативные методы (насильственная тоннелизация, формирование уретры на катетере и др.) малоэффективны, их применяют редко. 

Прогноз

При стриктурах мочеиспускательного канала после выполнения радикальных пластических операций или внутренней оптической уретротомии прогноз вполне благоприятный. Однако в связи с возможностью рецидива стриктуры, в том числе после пластической операции, такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога — им необходимо производить регулярные контрольные обследования.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология