Синдром Гудпасчера

26 Сентября в 11:57 2026 0


Первое описание своеобразной болезни, характеризующейся одновременным тяжелым быстро прогрессирующим поражением почек и легких (легочно-почечный синдром) относится к 1919 г. и принадлежит W. Goodpasture. Особый интерес к ней возник в 60-х годах в связи с появившейся тогда возможностью иммунофлюоресцентного изучения характера поражения почек и, в частности, обнаружения антител к БМ клубочков почек. 

Оказалось, что в небольшой группе ГН, механизм возникновения которых связан с образованием антител к БМ клубочков почек, синдрому Гудпасчера принадлежит особое место: только при этом синдроме антитела к БМ почечных гломерул дают перекрестную реакцию с антигеном БМ легочных альвеол, и содружественное поражение почек и легких имеет, таким образом, единый патогенетический механизм. 

Многочисленными экспериментами было показано родство антигенных свойств БМ клубочков почек и капилляров стромы легких. Так, Н. Chikamitsu (1940) удавалось введением антилегочной сыворотки вызывать у кроликов ГН, полностью идентичный возникающему при введении антипочечной сыворотки. Хотя не установлено, поражение какого из двух органов (почек или легких) развивается раньше, показано, например, что легочные кровотечения прекращаются после двусторонней нефрэктомии [Maddock R. et al., 1967; Siegel R., 1970] и, наоборот, повышение титра антител к гломерулярной БМ приводит к отторжению почечного трансплантата [Siegel R., 1970].

Эта патогенетическая особенность, как и линейный характер иммунных депозитов (прежде всего IgG), выявляемый при иммунофлюоресцентном методе исследования, считается патогномоничным признаком синдрома Гудпасчера. Правда, в последнее время описывают и гранулярные депозиты, связанные с отложением IgM, обнаружение которых при этой болезни раньше считалось маловероятным [Poskitt Т., 1970]. 

Синдром Гудпасчера — редкое заболевание, описываемое в виде отдельных наблюдений, в том числе и в отечественной литературе [Алмазов В. А. и др., 1972; Палеев Н. Р. и др., 1978; Пуркова Э. С., 1980]. Прогноз, как правило, тяжелый. Появившиеся возможности мощной иммунодепрессивной терапии и особенно достижения в трансплантации почек делает важной своевременную правильную диагностику. 

Синдром Гудпасчера, называемый еще ГН с легочным кровотечением — совершенно самостоятельное заболевание, отграниченное от других болезней с подобной симптоматикой. Оно может начаться вслед за перенесенной инфекцией (первое наблюдение Goodpasture относится к 18-летнему юноше, заболевшему после перенесенной инфлюэнции), особенно вирусной, в частности гриппозной (например, в связи с вирусом А2), а также может быть спровоцировано действием органических растворителей, паров бензина, лаков, введением d-пеницилламина [Asamer Н. et al., 1975]. 

Однако этиология заболевания пока остается неясной. Возможно, различные этиологические факторы, в том числе и внешней среды, реализуются формированием антител к БМ клубочков почек у лиц, имеющих определенную генетическую предрасположенность к развитию обусловленного этим механизмом ГН. В частности, признаком такой наследственной предрасположенности может быть обнаружение антигенов HLA-DRW2 [Rees A. J. et al., 1978]. 

В отличие от этого с патологоанатомической и клинической точек зрения данная нозологическая форма теперь четко определена. Основные изменения выявляются в легких и почках в виде некротического альвеолита с кровоизлияниями, разрушением межальвеолярных перегородок, гемосидерозом и пролиферативного или некротизирующего нефрита [Heptinstall R., 1974]; признаков системного васкулита обычно не обнаруживается. Эти морфологические изменения определяют клиническую картину и прогноз, более тяжелый при некротизирующем варианте нефрита [Quellhorst Е. et al., 1972]. 

Синдром Гудпасчера чаще развивается у молодых мужчин, хотя болезнь описана и у женщин, а также у лиц пожилого возраста. Болезнь обычно начинается с легочных симптомов: по статистике F. Benoit и соавт. (1964) — у 70% больных, появляются кровохарканье (иногда профузное легочное кровотечение) с обнаружением сидерофагов в мокроте, кашель, одышка, рентгенологические признаки легочных инфильтратов. Симптомы поражения почек выявляются позже — обнаруживаются протеинурия, гематурия вплоть до макрогематурии, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, иногда с явлениями олигурии и даже анурии. Хотя суточная протеинурия может достигать 4—5 г, НС развивается редко; так же редко наблюдается и артериальная гипертония, которая обычно возникает при выраженной азотемии. 


Часто развивается тяжелая анемия железодефицитного генеза (прежде всего в связи с легочными геморрагиями), что доказано исследованиями с 59Fe [Siegel R., 1970]. Могут наблюдаться лихорадка (резорбтивная), артралгии, другие общие проявления (слабость, похудание). Иногда присоединяется вторичная инфекция. 

Говоря о клинической картине синдрома Гудпасчера, следует отметить возможность и менее типичных вариантов болезни— выраженные признаки могут долго отсутствовать, у части больных не наблюдается кровохарканья, гематурии, явных рентгенологических признаков легочной инфильтрации. В этих случаях диагноз, конечно, особенно труден. 

Можно выделить два варианта течения синдрома Гудпасчера. Более типичным является быстропрогрессирующее развитие болезни с необратимой почечной недостаточностью или фатальным легочным кровотечением, которое ряд авторов [Secliger R. et al., 1973; Asamer H. et al., 1975] считают даже более частой причиной смерти, чем уремия. Возможно и медленное течение болезни, иногда с возникновением спонтанных ремиссий. Однако, как правило, появление признаков поражения почек резко ускоряет процесс. 

При дифференциальной диагностике о синдроме Гудпасчера следует думать во всех случаях легочных кровотечений, причину которых (бронхоэктазы, рак бронха и др.), установить не удалось, даже если еще нет симптомов поражения почек. С другой стороны, этот синдром не следует смешивать с легочными кровотечениями при уремии, обусловленной ГН Брайта, особенно в сочетании с гипертоническим синдромом, когда, помимо «уремического легкого» с геморрагическим диатезом и уремической пневмонией, может развиться левожелудочковая недостаточность. 

Синдром Гудпасчера может напоминать идиопатический гемосидероз легких, встречающийся, однако, чаще у детей. Наконец, следует помнить о быстропрогрессирующих нефритах, сочетающихся с легочной симптоматикой (включая и геморрагические проявления), симулирующих синдром Гудпасчера, что иногда наблюдается при СКВ, болезни Шенлейна—Геноха, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера. В этих случаях дифференциальный диагноз особенно сложен и его проведение возможно по существу только на основании комплексного обследования больного. 

Детальная оценка клинической картины, в том числе отсутствие признаков системного васкулита, а также изучение биоптата почки с обнаружением при иммунофлюоресценции линейных депозитов IgG, выявление антител к БМ клубочка позволяют с уверенностью диагностировать синдром Гудпасчера. Таким образом, для этого синдрома следует считать характерным наличие быстропрогрессирующего нефрита в сочетании с легочными геморрагиями при обязательном обнаружении антигломерулярных антител. 

Лечение при синдроме Гудпасчера представляет трудную проблему. Иногда удается добиться эффекта назначением высоких доз преднизолона; возможно его сочетание с цитостатиками (циклофосфамид). Роль антикоагулянтов в лечении болезни неясна. В последнее время производится двусторонняя нефрэктомия с дальнейшим лечением гемодиализом или трансплантацией почки. Важным условием нормального функционирования трансплантата является отсутствие антител к БМ клубочка [Siegel R., 1970]. В связи с этим представляют интерес сообщения о применении при синдроме Гудпасчера плазмафереза [Lockwood С. et al., 1975].

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология