Синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма

26 Августа в 13:13 1093 0


Синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма описан J. Hudson и соавт. в 1957 г. Наблюдая пожилого мужчину с начальной почечной недостаточностью, авторы выявили селективную недостаточность продукции альдостерона при сохранной секреции других минералокортикоидов. Гипоальдостеронизм привел к развитию у больного к выраженной, не соответствующей тяжести почечной недостаточности гиперкалиемии, клинически проявившейся нарушениями в проводящей системе сердца. 

Описания этого синдрома немногочисленны, его причины различны. В детском возрасте дефицит альдостерона, как правило, связан с наследственной патологией — врожденной гиперплазией надпочечников, сочетающейся с низкой продукцией альдостерона, либо с недостаточностью ферментов 18-гидроксилазы или 18-гидроксидегидрогеназы, участвующих в биосинтезе альдостерона. У пожилых людей селективный гипоальдостеронизм может быть обусловлен снижением секреторной активности надпочечников. 

Одной из причин развития данного синдрома является первичное нарушение ренин-ангиотензинной системы, участвующей в регуляции продукции альдостерона корой надпочечников. Развитие селективного гипоальдостеронизма вследствие низкой секреции ренина ЮГА описали G. Perez и соавт. (1972), J. Brown (1973), P. Weidmann и соавт. (1973) и др. Как причина снижения активности ренина плазмы в приведенных наблюдениях обсуждались морфологические или функциональные повреждения ЮГА у больных нефропатиями, метаболические нарушения, гиперкалиемия, гипергидратация, «физиологическая» ингибиция ренина, связанная с гипертонией, терминальная почечная недостаточность, леченная гемодиализом и состояние после бинефрэктомии. 

Описаны единичные случаи развития этого синдрома под влиянием лекарственных препаратов. 

Детально обследуя функцию почек, электролитный баланс и состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у 51 больного хроническим ГН в ответ на назначение индометацина — нестероидного противовоспалительного препарата, являющегося специфическим ингибитором синтеза простагландинов, мы закономерно наблюдали статистически достоверное снижение АРП, концентрации альдостерона в плазме и экскреции альдостерона с мочой. У 4 больных секреция альдостерона под влиянием индометацина снизилась настолько сильно, что развилась клиническая картина синдрома гипоренинемического гипоальдостеронизма с гиперкалиемией [Кутырина И. М. и др. 1980]. 

Больной З., 35 лет, поступил в клинику I МОЛМИ им. И. М. Сеченова по поводу хронического ГН нефротического типа (фибропластический вариант). Функция почек сохранена (величина КФ 99 мл/мин, креатинин крови 0,0968 ммоль/л, калий сыворотки 4,8 ммоль/л). Выявлено значительное повышение АРП [11,37 нг/(мл•ч) при нормальных значениях 3,183±0,33 нг/(мл•ч)], концентрация альдостерона в плазме несколько снижена (43,75 пг/мл при нормальных, значениях 116,54±32,69 пг/мл), артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. (рис. 1).

Динамика клинических проявлений, АРП, альдостерона плазмы, креатинина и калия в крови в процессе лечения.
Рис. 1. Динамика клинических проявлений, АРП, альдостерона плазмы, креатинина и калия в крови в процессе лечения.

В связи со стойким НС назначен индометацин в дозе 150 мг/сут. Через 2 нед приема препарата отмечены резкое снижение АРП [до 0,434 пг/(мл•ч)], минимальная концентрация альдостерона в крови (6,25 пг/мл), КФ снизилась до 40 мл/мин, отмечено нарастание креатинина крови до 0,22 ммоль/л, гиперкалиемия (6 ммоль/л). Индометацин отменен. Через 12 дней после отмены препарата отмечено возрастание АРП до 2,53 нг/(мл•ч), концентрации альдостерона плазмы до 97,5 пг/мл. Нормализовался калий сыворотки крови (4,5 ммоль/л). Величина КФ возросла до 53 мл/мин; креатинин крови 0,158 ммоль/л. При динамическом обследовании больного через 1 мес после отмены индометацина выявлено дальнейшее возрастание концентрации альдостерона в крови (170 пг/мл), электролиты сыворотки крови сохранялись в пределах нормальных значений, величина КФ 82 мл/мин. 


Таким образом, у больного с фибропластическим вариантом хронического ГН и стойким НС лечение индометацином привело к резкому снижению активности ренин-ангиотензинной системы, вторичному угнетению продукции альдостерона и развитию гиперкалиемии. Отмена препарата сопровождалась нормализацией гормонального профиля и электролитных нарушений без применения дополнительных лекарственных средств. 

Механизм развития синдрома гипоренинемического гипоальдостеронизма под влиянием индометацина можно представить следующим образом. 

Индометацин, будучи активным ингибитором синтеза простагландинов, через сложную систему механизмов — изменение концентрации ионов хлора и натрия в области macula densa, перераспределение внутрипочечного кровотока через прямое влияние простагландинов на юкстамедуллярные клетки [Larsson С., 1975] снижает выработку ренина ЮГА почки. В свою очередь гипоренинемия и низкая концентрация ангиотензина II в крови не могут обеспечить адекватной стимуляции надпочечников, в результате чего продукция альдостерона резко снижается. Нельзя полностью исключить и прямого влияния индометацина на синтез альдостерона [Frisina N. et al. 1979]. 

D. Feldman и С. Couropmitree (1976) обнаружили способность нестероидных противовоспалительных препаратов, в частности индометацина, вступать в конкурентную связь с почечными цитоплазматическими рецепторами альдостерона. Развившаяся в результате гипоальдостеронемия способствует накоплению калия в крови и внутри клеток. Связь между выраженностью гипоальдостеронизма и гиперкалиемии отмечал G. Perez и соавт. (1972), P. Weidmann и соавт. (1975) и др. По наблюдениям S. Tan (1977), у больных с умеренной неолигурической почечной недостаточностью назначение индометацина в сочетании с небольшой калиевой нагрузкой (10—20 ммоль хлорида калия) сопровождалось развитием выраженной гиперкалиемии. 

Соответственно патогенезу синдрома и его клиническим проявлениям лечебные мероприятия направляются на стимуляцию продукции альдостерона, активацию ренин-ангиотензина и ликвидацию электролитных нарушений. С этой целью применяю 9α-флюорогидрокортизон, флюорокортизонминералокортикоиды, стимулирующие продукцию альдостерона и повышающие клиренс калия, используют ионообменные смолы, препятствующие всасыванию калия в кишечнике [Brown J. et al., 1973]. 

У наблюдавшихся нами больных все клинические проявления синдрома исчезали без дополнительной терапии в течение 1—2 нед после отмены индометацина. При этом одновременно отмечалось возрастание АРП и секреции альдостерона. Эффект отмены препарата еще раз подтверждает патогенетическую роль индометацина в развитии синдрома гипоренинемического гипоальдостеронизма.

Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология