Симптоматика острой почечной недостаточности

16 Августа в 13:17 570 0


Патологическая анатомия

Масса почек увеличивается. Кора почки бледно-желтого цвета. Пирамиды полнокровны, багрового цвета. При гистологическом исследовании находят расширение проксимальных канальцев, заполнение их просвета отторгнувшимся эпителием, зернистыми и гиалиновыми цилиндрами; в интерстициальной ткани находят отек и воспалительные инфильтраты. В большей степени страдают дистальные отделы проксимальных канальцев, тогда как клубочковый аппарат остается относительно сохранным. В тяжелых случаях наблюдается разрыв мембраны канальцев (тубулорексис). Вследствие окклюзии лоханка расширена, чашечки увеличены в объеме, на слизистой оболочке наблюдаются кровоизлияния. Гистологическая картина представлена обычно набуханием эпителия канальцев с интерстициальным отеком. 

Симптоматика и клиническое течение

Наиболее выраженным симптомом острой почечной недостаточности является олигурия или анурия с последующим резким нарушением состояния больного. Обычно наблюдаются периферические отеки, увеличение печени, беспокойство, заторможенность. Типичных признаков мало. Чаше всего у таких больных имеются признаки гипергидратации. С нарастанием биохимических изменений появляются более характерные признаки. Выделяют 4 стадии болезни: начальную, олигоанурическую, диуретическую и фазу выздоровления. 

Состояние больного и продолжительность начальной стадии зависят не столько от интоксикации, сколько от причин, вызвавших заболевание (шок, сепсис, отравление и др.). Выраженный клинический симптом этого периода - циркуляторный коллапс, который, в некоторых случаях бывает столь непродолжительным, что остается незамеченным к моменту осмотра больного, а в других - длится сутки и дольше. 

Длительность олигоанурической стадии составляет в среднем от 2 до 20 дней. Это основной и наиболее опасный период развития острой почечной недостаточности. Этот период характеризуется наибольшей летальностью. Если олигоанурия продолжается более 4 нед, то с большей вероятностью можно предположить наличие двустороннего кортикального некроза. Моча или совсем не поступает в мочевой пузырь, или ее количество не превышает 500 мл в сутки. Обычно она темного цвета и содержит большое количество белка и цилиндров. Осмолярность мочи не превышает осмолярности плазмы (350-360 мосмоль/л). Относительная плотность мочи 1003—1010. Содержание натрия не превышает 50 ммоль/л. 

Появляются анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, диарея. В последующем понос может смениться запорами. Сонливость, заторможенность, кома, судороги типичны для больных с сепсисом и другими осложнениями. Быстро нарастает гиперазотемия и к 3—6-му дню болезни содержание мочевины в сыворотке крови повышается до 50 ммоль/л, а креатинина — до 1—1,3 ммоль/л. Дисэлектролитемия может проявляться прежде всего гиперкалиемией и фосфатемией. Наблюдаются как гипо-, так и гипернатриемия, гипермагниемия, нарушение осмолярности плазмы. Кислотно-основное равновесие нарушается, как правило, в сторону метаболического ацидоза. Задержка в организме фосфатов, сульфатов и органических кислот может значительно снизить pH крови. 


Отмечается одышка, обусловленная отеком легкого (fluid lung — водяное легкое) вследствие накопления интерстициальной жидкости. Эти проявления гипергидратации определяются на рентгенограмме.

Развивается сердечно-сосудистая недостаточность проявляющаяся болями в сердце. При электрокардиографии обнаруживаются высокие зубцы Т, расширение комплекса QRS, смещение интервала S—T ниже изоэлектрической линии, уплощение или полное исчезновение зубца Р. Отмечается значительное повышение центрального венозного давления, возможна артериальная гипертензия. Выраженные тахикардия и гипертензия могут указывать на развитие перикардита. При гиперкалиемии отмечается брадикардия. Одним из серьезных симптомов уремического гастроэнтероколита является желудочно-кишечное кровотечение, которое наблюдается у 10% больных. Причины кровотечений: нарушения коагуляции, эрозии, язвы слизистых оболочек желудка и кишечника, которые возникают вследствие уремической интоксикации. Анемия является постоянным спутником заболевания. 

Начало олигурии или олигоанурии часто сопровождается болями в поясничной области, которые возникают вначале за счет сосудистого почечного спазма, а затем вследствие перерастяжения капсулы, которое возникает из-за интерстициального отека почки и соответствующего ее увеличения. 

Обзорный рентгеновский снимок и ультразвуковое исследование позволяют определить увеличение размеров почки. По мере перерастяжения капсулы и появления ретроперитонеального отека боли исчезают.

В настоящее время благодаря улучшению диагностики и своевременным лечебным мероприятиям все перечисленные выше клинические симптомы обычно полностью не развиваются. 

Диуретическая стадия продолжается 10—14 дней и протекает в два этапа: первый — ранняя диуретическая фаза; второй — фаза полиурии. На 10-20-й день от начала болезни обычно начинает постепенно увеличиваться количество выделяемой мочи и в течение 4—5 дней суточное количество возрастает до 2,5~5 л. Моча имеет низкую относительную плотность, пониженное содержание мочевины и креатинина. Концентрация натрия, калия и других электролитов достигает нормы. Уже к исходу 1-й недели полиурической стадии исчезает гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитное равновесие. 

На стадии выздоровления полностью восстанавливается функция почек. Эта стадия длится 6—12 мес. Продолжительность данного периода прямо пропорциональна тяжести клинического течения острой почечной недостаточности и ее осложнений. У большинства больных концентрационная функция почек (критерий выздоровления) восстанавливается через 6 мес.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология