Шистосомоз мочеполовых органов

08 Августа в 12:05 1431 0


Шистосомоз является наиболее распространенным паразитарным заболеванием мочеполовых органов среди населения ряда жарких стран. 

Этиология и патогенез

Возбудителем шистосомоза мочеполовых органов является Schistosoma haematobium. Цикл развития шистосомы связан со сменой хозяев. Половозрелая форма обитает в венозных сплетениях малого таза окончательного хозяина — человека. Наибольшее распространение гельминтоз получил в Африке, где им поражено 25% населения. Заражение происходит при купании или работе в воде. В нашей стране заболевание встречается у приезжающих из стран Африки.

В основе общих проявлений шистосомоза лежат токсико-аллергические реакции, которые возникают в результате поступления в организм продуктов обмена и распада мигрирующих личиночных форм, половозрелых гельминтов и их яиц. 

Местные изменения, локализующиеся чаще всего и в первую очередь в мочевом пузыре, являются главными в патогенезе страдания. Они вызываются взрослыми гельминтами и их яйцами, которые откладываются самкой в подслизистую, реже в слизистую и мышечную оболочки мочевого пузыря. Яйца оказывают на окружающие ткани, помимо механического, и химическое действие, которое обусловлено литическим влиянием фермента, выделяемого мирацидием (первой личиночной стадией развития паразита). 

Образуется шистосомозный инфильтрат — «бильгарциома». Находясь в глубине подслизистого или мышечного слоя, яйца погибают и подвергаются кальцификации. Массивный характер этого процесса приводит к фиброзу стенки мочевого пузыря и нарушению кровообращения в нем. Обширное поражение подслизистого и мышечного слоев приводит к сморщиванию мочевого пузыря. Патологические изменения в мочеточнике могут приводить к его стриктуре, особенно часто в интрамуральном или предпузырном отделе. 

По мере продвижения вдоль мочеточника к почечной лоханке эти поражения отмечаются реже, хотя иногда инвазии обнаруживают даже в почках. Наиболее часто и типично двустороннее поражение мочеточников. При этом возникает гидронефротическая трансформация, часто осложняющаяся пиелонефритом, что способствует развитию почечной недостаточности. У половины больных одновременно отмечается поражение легких. Шистосомоз мочеполовых органов часто осложняется мочекаменной болезнью, чему способствует стаз мочи. Существует мнение, что слизистая оболочка мочевого пузыря, пораженная шистосомозным процессом, предрасположена к раковым заболеваниям. 

Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты по анастомозам венозных сплетений могут, хотя и редко, проникать в половые органы (предстательная железа, семенные пузырьки, придаток яичка, семявыносящий проток), вызывая поражение этих органов шистосомозом.

Симптоматика и клиническое течение

Заболевание обычно проявляется в возрасте от 10 до 20 лет, хотя заражение происходит еще в детстве. 

По клиническому течению различают острый и хронический шистосомоз. Течение острого шистосомоза проходит несколько стадий. 

I стадия — инкубационный период, т.е. время от момента заражения до появления первых симптомов болезни. 

II стадия — период ранних кожных поражений — связана с внедрением церкариев, действием их протеолитических ферментов и дальнейшей миграцией шистосом. Первичная инвазия иногда сопровождается лишь незначительным зудом и проходит незамеченной. При повторном заражений кожные проявления более выражены и возникают чаще, что связано с сенсибилизацией организма больного. 

III стадия — вторичный инкубационный период — стадия затишья, которая длится от 3 до 12 нед. 

IV стадия - общий острый шистосомоз. Эта стадия связана с развитием шистосом в портальной и мезентериальной системах и миграцией их по венозным сплетениям таза. Он начинается с постепенного нарастания или внезапного появления симптома аллергии и ухудшения общего состояния. На фоне общего недомогания, слабости, головной боли, потери аппетита отмечаются боли различной интенсивности в суставах и спине, уртикарная сыпь на ногах или на коже всего тела, лихорадка, озноб, сменяющиеся обильным потоотделением. Клиническая картина этого периода нечеткая и напоминает таковую при других инфекциях, бруцеллезе, малярии, тифе и др. 

Хронический шистосомоз в своем развитии также проходит ряд стадий. Первая из них — ранний хронический шистосомоз. Спустя 2—6 мес после инвазии возникают проявления заболевания со стороны мочевого пузыря. Эта стадия может длиться несколько лет и незаметно переходить в следующую стада заболевания - поздний хронический шистосомоз. Она характеризуется пролиферативным и восстановительным процессами в тканях, приводящими к развитию осложнений заболевания, в первую очередь со стороны верхних мочевых путей. 

Кроме мочевой системы, мигрирующие паразиты через анастамозы венозных сплетений поражают и половые органы. Наиболее частыми симптомами заболевания в этой стадии являются гематурия, дизурия, боли в животе, слабость. Гематурия чаще всего безболевая, терминальная. Ее источником является патологически измененная слизистая оболочка мочевого пузыря. Очень редко кровотечение может исходить из верхних мочевых путей. 

Диагноз

В диагностике шистосомоза большое значение имеют анамнестические данные (пребывание в эндемических очагах шистосомоза). Осмотр и пальпация дают мало сведений. Наибольшее внимание должно быть уделено анализу мочи. Основным методом в комплексе исследований является микроскопия мочи. Обнаружение яиц шистосом (методом овоскопии) расценивается как абсолютный признак инвазии. О возможном заболевании свидетельствуют также гематурия, протеинурия, пиурия, которые наблюдаются у большинства больных. 


Большую ценность в диагностике заболевания имеет цистоскопия. Самым ранним признаком является очаговая гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря со смазанным сосудистым рисунком, однако этот признак может быть связан и со вторичной инфекцией. Шистосомозный бугорок, или «бильгарциома», — наиболее постоянный признак активной инвазии. Бугорки представляют собой слегка возвышающиеся над слизистой оболочкой полусферические прозрачные образования желтого цвета без воспаления окружающей слизистой оболочки. 

Другой характерный признак шистосомоза при цистоскопии — полипоидные образования, являющиеся следствием раздражения слизистой оболочки мочевого пузыря продуктами жизнедеятельности гельминтов. Эти образования напоминают папиллому, но их нежно-красная бархатистая поверхность образована малоподвижными короткими разветвлениями, чем они отличаются от папиллом бластоматозного характера. Для более далеко зашедшего процесса в мочевом пузыре характерны инфильтраты и язвы шистосомозного происхождения. 

Шистосомозный инфильтрат представляет собой гиперемированное, неправильной формы образование в слизистой оболочке мочевого пузыря, состоящее из шистосомозных бугорков, грануляций и кристаллоподобных образований. 

Шистосомозная язва имеет неправильную форму и кратерообразные края. По краю язвы расположен ободок отека и гиперемии, дно покрыто рыхлыми грануляциями, фибрином или сгустками крови. Язва кровоточит при травматизации и растяжении мочевого пузыря, поэтому цистоскопию рекомендуется проводить при малом его наполнении. 

Под влиянием токсико-аллергического воздействия яиц гельминта, а также развивающихся тромбангитов и тромбофлебитов нарушается васкуляризация стенки мочевого пузыря. На фоне анемии слизистой оболочки нередко видны так называемые песчаные пятна — просвечивающиеся через истонченную слизистую оболочку погибшие кальцифицированные яйца. Они являются постоянным патогномоничным признаком хронического шистосомоза мочевого пузыря. При цистоскопии можно выявить и изменения со стороны устьев мочеточников в виде их деформации, что до некоторой степени отражает состояние верхних мочевых путей. 

Рентгенологическое обследование дает важные сведения о состоянии мочевых путей. На обзорной рентгенограмме нередко выявляются контуры участков обызвествления. На экскреторных урограммах и ретроградной пиелограмме выявляются признаки поражения верхних мочевых путей и почек, нарушения проходимости мочеточников, гидронефротической трансформации. 

Дифференциальная диагностика

Изменения в мочевом пузыре, обусловленные шистосомозом (особенно полипоидные образования), могут при цистоскопии обнаруживать сходство с туберкулезным и опухолевым поражением этого органа. 

Ведущую роль в дифференциальной диагностике играют анамнез (пребывание в эндемическом очаге шистосомоза), овоскопия и эндовезикальная биопсия. 

Лечение

При шистосомозе обычно проводят лечение препаратами трехвалентной сурьмы и тиоксантоновых соединений. Классический курс лечения состоит из 12 внутривенных инъекций 1% раствора антимонила-натрия тартрата (синонимы: винносурьмянокалиевая соль, рвотный камень) через день в течение 4 нед. Начальную дозу 3 мл постепенно увеличивают до 13 мл. Курсовая доза для взрослого 150 мл (1,5 г). При интенсивной терапии курс лечения занимает 2—3 дня и состоит соответственно из 2—3 внутривенных вливаний 1% раствора антимонила-натрия тартрата в сутки с интервалом 3 ч. Курсовую дозу определяют из расчета 12 мг препарата на 1 кг массы тела больного, но не выше абсолютной дозы 0,7 г. Амбильгар (нитротиазолил-имидазолидинон) принимают перорально из расчета 25 мг/кг 24 ч в течение 5—7 дней, этренол - однократно (2 г). 

Оперативное лечение показано главным образом при осложнениях основного заболевания (как правило, стенозах мочеточника), ему всегда должен предшествовать курс медикаментозной терапии. 

Профилактика

Мероприятия направлены на прерывание жизненного цикла паразита. Они включают уничтожение взрослых особей в организме окончательного хозяина — человека, прекращение поступления яиц паразита в водоемы, уничтожение промежуточного хозяина — моллюска, воздержание от купания в очагах шистосомоза, в стоячих и медленно текущих водоемах, употребление воды из них для питья только после кипячения или фильтрования. 

Прогноз

При условии своевременной специфической химиотерапии и выполнения реконструктивно-пластических операций по поводу рубцовых изменений мочевых путей на почве шистосомоза прогноз в основном благоприятный.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология