Профилактика и лечение хронической почечной недостаточности

30 Августа в 10:40 1050 0


Ввиду большой сложности, ограниченной перспективности лечения ХПН, тем более терминальной уремии, особое значение приобретает активное лечение основных болезней, которые чаще ведут к ХПН, точное распознавание индивидуальной болезни. Важно, чтобы больной был взят под диспансерное наблюдение и чтобы ему проводилась систематическая плановая „вторичная” профилактика ХПН. 

Методы такого профилактического лечения носят разносторонний характер — рациональная диета и общий режим, лечение артериальной гипертонии, инфекции почек и мочевых путей (пиелонефрит и др.), обструкции мочевых путей (камни, стенозы, опухоли и т. д.) и специфическое лечение при некоторых болезнях, например диабетической, подагрической почке, поликистозе и т. д.

Бессимптомная бактериурия без грубых урологических отклонений у детей и лиц молодого возраста не должна переоцениваться как причина терминальной почечной недостаточности [Steele R. et al., 1966; Schechter H. et al., 1971].

Важно правильное ведение больных как с медленно прогрессирующими формами (поликистоз, мочекаменная болезнь, хронические латентные гломерулонефриты), так и с быстрыми, даже скоротечными заболеваниями, такими, как злокачественный (экстракапиллярный) гломерулонефрит. При первых достаточно прежде всего наблюдения, при вторых (в частности, при злокачественном гломерулонефрите) необходима полная мобилизация современных методов лечения, включая гемодиализ и даже бинефрэктомию и трансплантацию почки. 

В плане профилактики некоторым больным может быть назначено курортное бальнеоклиматическое лечение, санация инфекционных очагов. 

При выявлении почечной недостаточности врач обязан всесторонне оценить диагноз, установить допустимые пределы рабочей нагрузки, режим отпуска, исключить курение, повседневный прием многих лекарств, регламентировать частоту обследований, наиболее индивидуально показательных. Больной должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача и консультанта. После соответствующей психологической подготовки следует привлечь самого больного и членов его семьи к контролю показателей: артериального давления, азотемии, диуреза в зависимости от лекарств, отдыха, метеорологических факторов, питания. При встрече с больным необходимо проводить психотерапию, подчеркивая достигнутое улучшение в течении болезни. 

Гипотензивная терапия особенно показана при злокачественно-гипертоническом синдроме, довольно обычном фазе ХПН. Снижение артериального давления является основным способом предупреждения серьезного поражения почечных артериол и тем самым прогрессирования почечной недостаточности. Сюда относятся ограничение натрия (поваренная соль лекарственные натрийсодержащие препараты), мочегонные (салуретики), противодействующие канальцевой реабсорбции натрия, антагонисты альдостерона (альдактон), ренин-ангиотензина, противодействующие образования активных катехоламинов (метилдопа), собственно депрессивные средства — гуанетидин и др. 

В фазе компенсированной азотемии путем сочетанного депрессорного лечения, поддерживающего нормальное диастолическое давление, можно значительно задержать ее прогрессирование. 

При одностороннем поражении почек с синдромом злокачественной гипертонии она нередко ликвидируется при удалении ишемической почки, однако далеко не всегда, особенно в поздних стадиях, когда в патологический процесс оказываются вовлеченными сосуды и другая, вначале здоровая, почка. 

Урологическая обструкция и методы ее лечения подробно описываются в соответствующих разделах. В случаях острой анурии от внутрипочечной обструкции уратами несколько сеансов гемодиализа могут уменьшить гиперурикемию и отложения уратов в почках, как и в других органах. 

Противоинфекционная терапия связана прежде всего с установлением инфекции мочевых путей: в терапевтической клинике в первую очередь с пиелонефритом, обструкцией камнями и далее со вторичной, осложняющей инфекцией (при повторной катетеризации мочевых путей, лечении стероидами, иммунодепрессантами, антибиотиками широкого спектра действия — кандидоз, аспергиллез и др.), переливанием крови и гемодиализом (вирусный гепатит), инфекцией шунта, нередкими инфекционными осложнениями у кахектичных, ослабленных больных (терминальная пневмония, вторичный пиелонефрит, стафилококковый сепсис, апостематозный нефрит). 

Противоинфекционные средства должны быть хорошо подобраны (посев мочи, пунктата почки, антибиотикограмма). 

При лечении пиелонефрита, инфекции мочевых путей необходимо обеспечить достаточную концентрацию препарата бактерицидного или статического действия в межуточной ткани почек, в труднодоступных для гемоциркуляции участках, например в обызвествленных туберкулезных очагах. В то же время следует избегать нефротоксичных средств (вызывающих поражение почек и у здоровых лиц), выделяемых из организма преимущественно почками, задерживаемых при ХПН дольше нормального времени в крови и вследствие этого часто более токсичных. Ряд симптомов, особенно нервно-психических, возникает, по-видимому, из-за особой чувствительности при ХПН к некоторым лекарствам без всякой патологической их задержки.

Пенициллин остается наилучшим средством при большинстве кокковых инфекций. При инфекциях, вызываемых Staphyllococcus, Entherococcus, Haemophilus, Coliforme, Proteus, Salmonella, предпочтение может быть отдано устойчивым к пенициллиназе полусинтетическим пенициллинам: метициллину, оксациллину, клоксациллину, ампициллину, карбенциллину. 

Пенициллин противопоказан сенсибилизированным к нему больным (анамнез и т. д.). Редко — при сверхвысоких дозах и гиперкалиемии — возможны судорожные припадки как следствие прямого токсического действия пенициллина. Нейротоксические реакции описаны при почечной недостаточности и в результате применения динатрийкарбенциллина — пиопена [Kurtzman N. et al., 1970]. Запрещаются массивные дозы калийной соли пенициллина, вводимые внутривенно, из-за опасности гиперкалиемии. В индивидуальных случаях возможно сочетание со стрептомицином или сульфаниламидными препаратами. Выделение их, например клиренс сульфаметазина, при ХПН мало отличается от нормы. При анурии в организме накапливаются стрептомицин, канамицин, гентамицин, колистин и другие полимиксины, тетрациклины, в меньшей степени цефалоридин. Доксициклин при анурии не задерживается дольше нормы. 

В последнее время подчеркивается токсичность многих антибиотиков. Стрептомицин и тетрациклины вследствие задержки в крови и разнообразных осложнений, а также нитрофураны многими нефрологами запрещаются. Налидиксин относительно безопасен. При обычной дозировке его терапевтическая концентрация в моче достигается к 3-му дню. 

Задержка лекарств (например, half life канамицина) довольно точно коррелирует со степенью креатининемии [Cutler R., Orme В., 1969]. 

Большие трудности представляет лечение туберкулеза почек из-за возможности большой задержки изониазида и большей токсичности стрептомицина. Впрочем, J. Hamburger (1966) считает возможным при почечной недостаточности назначать изониазид и ПАСК, сомневаясь в нефротоксичности стрептомицина и признавая нефротоксичными канамицин (ухудшающий клиренсы) и виомицин. В настоящее время разработаны схемы задержки у больных ХПН многих лекарств, которыми можно пользоваться для первоначальной ориентировки. 

Как воздействие на основную причину болезни может рассматриваться отмена лекарств при лекарственной аллергии и индивидуальной непереносимости иного генеза, что нередко выражается главным образом в почечных синдромах. 

В развитии диабетической почки, по-видимому, немаловажное значение могут иметь недооценка тяжести болезни и лечение без инсулина или недостаточными его дозами. 

При подагрической почке средства, подавляющие образование уратов, и весь комплекс лечения могут задержать прогрессирование поражения почек. 

Специфическая патогенетическая терапия, главным образом стероидами, иммунодепрессантами, десенсибилизирующими средствами в сочетании с обычными противовоспалительными (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин), находит широкое применение при системных заболеваниях соединительной ткани, ревматоидном артрите, коллагенозах, васкулитах, ретикулезах (лимфогранулематоз), особенно в ранних стадиях с целью, в частности, не допустить развития поражения почек; в стадии ХПН применение их редко обоснованно. 

Все же следует назвать хлорохин (выделение которого идет параллельно с клиренсом креатинина), хлорамфеникол (левомицетин) с присущим ему какихлорохину, бивалентным действием (подавляющим синтез белка и тем самым образование антител, помимо собственно противоинфекционного), бутадион (подавляющий васкулиты и лимфогранулематоз, т. е. препарат также более широкого действия), индометацин (избирательно симптоматически подавляющий протеинурию), даже ацетилсалициловую кислоту (которой теперь обоснованно приписывают и «противозащитное» свойство). Добавление небольших доз стероидов (15—20 мг преднизолона) противодействует цитопении, осложняющей лечение основными иммунодепрессантами. Такое сочетание находит широкое применение. Имуран (азатиоприн) делает возможным преодоление барьера тканевой несовместимости, предупреждая реакции отторжения пересаженной почки и противодействуя им. 

Обычная лекарственная терапия сводится к применению глюкозы, мочегонных препаратов, анаболических гормонов. Их рационально использовать в определенных условиях отдельными курсами, но они имеют свои противопоказания для некоторых больных. 

Все мочегонные, помимо осмотических, действуют, повреждая в той или иной степени канальцевый эпителий, как это давно известно в отношении ртутных препаратов, но подтверждается и для новейших мочегонных средств. Так, фуросемид, этакриновая кислота блокируют гликолитическую энергию в мозговом веществе и тем самым реабсорбцию натрия. 

Вливания глюкозы усиливают утилизацию глюкозы и концентрацию АТФ в коре почек.

Симптоматическая терапия направлена на устранение левожелудочковой недостаточности, часто вызываемой тяжелой гипертонией, когда необходим постельный режим, однако (особенно при астме) предпочтительнее положение в специальной кровати, кресле, а также прием диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота), морфина [de Wardener Н., 1967]. При нередко наблюдаемой застойной декомпенсации сердца даются препараты наперстянки в половинной дозе. В этом случае при невысоком терапевтическом эффекте есть опасность передозировки (особенно при гипокалиемии). 

Аминазин уменьшает одышку, предотвращает рвоту и при введении морфина, показанного при одышке; этот препарат рекомендуется и при возбуждении больных. Аминазин (хлорпромазин) и дипразин (прометазин) в дозе 50 мг в день не накапливаются в сыворотке при пониженной функции почек. Дифенин (дилантин) в дозе 0,3—0,6 г назначается при уремической энцефалопатии. Паральдегид в клизме или внутримышечно обеспечивает „комфортную сонливость”. Эффект барбитуратов грубее и они токсичнее. Известно, что барбитураты длительного действия, анальгетики, салицилаты, пиразолоновые препараты нефротоксичны. Даже кофеин может вызвать некроз канальцев. Особенно не рекомендуется сочетание ацетилсалициловой кислоты с фенацетином и кофеином [Prescott L., 1965]. 

Диета больных с ХПН, как при любом хроническом заболевании, должна быть по возможности физиологической, полноценной, особенно у истощенных лиц (амилоидоз при туберкулезе) и в период роста. Пища должна быть вкусной, с допустимым количеством соли (нередко не столь малым при полиурии и отсутствии гепертонии), пряностей. Следует учитывать индивидуальный вкус больного к животному и растительному маслу, сметане, сладкому — меду, варенью, мороженому, гоголь-моголю, сладким фруктам, бедным белком и калием. Рекомендуемая калорийность до 8400—10 000 кДж (или обычно до 12 500 кДж) предотвращает распад собственного белка, чему несколько содействует назначение андрогенов и анаболических гормонов. 


Ограничение белка до 40 г, или 0,5 г/кг [Merrill J., 1960] в первой „консервативной” стадии ХПН при падении фильтрации до 30 мл/мин осуществляется относительно просто, однако надо включать в рацион 30 г животного белка (яичный белок, творог, отварное мясо). Следовательно, на хлеб, картофель и другие овощи, каши, фрукты приходится только 10 г белка. При значительной протеинурии повышают содержание белка в пище соответственно этой потере (на каждые 6 г белка мочи одно яйцо). Такую диету, включающую 40 г биологически высокоценного белка (мясо, яйца, молоко), нетрудно обеспечить в любой больнице. Амбулаторным больным практически удается ограничить белок до 60 г. 

Глюкоза в больших дозах в виде напитков (при хорошей переносимости) или внутривенно (500 мл 5% раствора + 10 единиц инсулина или инсулин внутримышечно), назначаемая на 20 дней при содержащей мало белка диете (0,4—0,6 г на 1 кг массы тела), снижает катаболизм, остаточный азот, креатинин сыворотки. 

Резкое ограничение белка раньше действительно необходимого срока необоснованно. Следует обеспечить больным полноценное питание при лечении кортикостероидами, в более ранних стадиях развития процесса (в прошлом при этом назначали диету с содержанием только 40 г белка). 

Важно обеспечить достаточно высокий диурез благодаря расширению питьевого режима, обеспечивающий более высокие нормативы очищения крови от мочевины. 

Небезынтересно отметить, что некоторые современные авторы (как и ранее) не считают алкоголь противопоказанным и при сниженной почечной функции. Легкоусвояемый алкоголь за счет своей калорийности сохраняет белок, действует диуретически, тормозит образование антидиуретического гормона. Пивом как бедным натрием и богатым витаминами напитком недавно рекомендовали восполнять 1/3 калорийности в диете больных гипертонией. Ch. Waterhouse (1962) считает алкоголь относительно противопоказанным (как и любое мочегонное средство) лишь при обструкции нижних мочевых путей. 

Большое внимание клиницистов-нефрологов и экспериментаторов привлекает диета больных терминальной уремией при уменьшении фильтрации до 15 мл/мин и ниже, содержащая около 20 г белка в сутки (т. е. 0,25—0,3 г на 1 кг массы тела), причем животного белка, полноценного в отношении незаменимых (эссенциальных) аминокислот (яйца, творог, мясо). 

Резкое сокращение белка при азотемии давно рекомендовал Solon (1838), главным образом в расчете снизить кишечное самоотравление (с той же целью издавна широко применялись и слабительные). В последние годы предлагают на протяжении 4—6 нед применять безбелковую диету с введением из азотистых веществ только незаменимых аминокислот в сумме около 5 г при обязательной высокой калорийности пищи за счет жиров и углеводов (150—210 кДж/кг, т. е. не менее 10 500— 12 500 кДж), обилии витаминов, чем предупреждается распад ткани и обеспечивается белковый баланс и использование аминокислот только на синтез белка, т. е. на пластические цели. 

В кишечнике человека мочевина на 25—40% гидролизуется в аммоний содержащими уреазу бактериями с инкорпорацией азота в печени в неэссенциальные аминокислоты. Реутилизации азота мочевины при уремии способствуют, как показал С. Giordano (1963), богатый пул мочевины, бедность пищи белком и аминокислотами. Антибиотики с их свойством снижать синтез белка и подавлять деятельность кишечных бактерий, наоборот, задерживают этот процесс. 

С. Giordano и соавт. (1970) обращают внимание и на снижение при уремии содержания в плазме аминокислот: гистидина — одного из главных компонентов гемоглобина (почему целесообразно добавление гистидина к пище больных уремией) и тирозина — из-за нарушенного метаболизма фенилаланина (вследствие сниженной активности L-фенилаланин-гидроксидазы) с избыточным образованием фенилпирувата и фенилатцетилглутамина (отсюда избыток соединений индола, важных в происхождении неврологической симптоматики уремии). 

С. Giordano и соавт. (1970) показали возможность инкорпорирования при уремии в белок в значительном количестве меченого молекулярного азота. S. Giovannetti (1970), также располагающий большим опытом лечения терминальной уремии безбелковой диетой, так комментирует происходящие при этом изменения. В первой фазе быстро снижается содержание мочевины в крови за счет утилизации избытка азота предшествовавшей, более богатой белком, диеты. Во второй фазе происходит медленное снижение урикемии, содержания метилгуанидина и, менее других, креатинина; уменьшаются вся масса белков тела и соответственно количество азотистых метаболитов. Безбелковая диета продолжается неделями, пока не будет достигнуто постоянное выделение с мочой 2—4 г мочевины в сутки. Тогда добавляют минимальное количество биологически высокоценного яичного белка —12 г в сутки достаточное для поддержания азотистого равновесия у здоровых взрослых. 

При достаточно высокой калорийности пищи и отсутствии признаков повышенного катаболизма выделение мочевины остается на прежнем низком уровне, так как весь белок идет на синтез белка тканей, и белкового голодания не развивается. Адаптация к малобелковой диете и обоснование добавления индивидуальных аминокислот изучались и другими авторами. В. Swendseid (1970) указывает на снижение энзиматического распада аминокислот с предотвращением потенциальной интоксикации продуктами этого распада и на важность сбалансированности соотношения аминокислот в организме. 

Так, у крыс избыток метионина в большей степени, чем его недостаток, дезорганизует плазменный и тканевый гомеостаз. В, Josephson и соавт. (1970) считают целесообразным больным терминальной уремией с фильтрацией ниже 7 мл/мин для обеспечения оптимального поступления 8 эссенциальных аминокислот вводить их в растворе внутривенно капельно в течение 2—3 нед по определенному рецепту (всего 2,2—2,63 г азота в день) и при этом не ограничивать белок пищи. 

Трудность организации безбелковой диеты, как и малобелковой с содержанием только 20 г животного белка, состоит прежде всего именно в необходимости исключать продукты, содержащие растительный белок, обычный хлеб (его заменяют малоаппетитными суррогатами на базе чистого крахмала, пудингами из сахара, крахмала, маргарина и др.), картофель, каши и другие привычные продукты. Кроме того, для обеспечения калорийности следует потреблять большое количество сладкого и жиров — джема, меда, мороженого, сливочного и растительного масла и т. д. в чистом виде или в различных блюдах. Для улучшения вкусовых качеств С. Giordano добавлял ароматические вещества, фрукты и вино. При отвращении к такой пище ее вводят через зонд. 

Должен сохраняться и правильный электролитно-водный гомеостаз, в частности в отношении калиемии и т. д. Например, фруктовые соки, фрукты, почти лишенные белка, должны дозироваться осторожно. Относительно много калия содержат бананы, томатный (богатый и натрием), апельсиновый, грейпфрутовый, ананасный, виноградный соки и такие напитки, как чай, кофе, молоко [Salter F., 1970]. Даже яичный белок предлагали вводить лишь в виде порошка из гомогенизированных свежих (цельных) яиц, почти полностью лишенных путем диализа калия и натрия (в 100 г его содержится 8,4 г азота, 0,09 г калия и 0,28 ммоль натрия на 1 г азота). Для улучшения вкуса к порошку добавляют кальций-диглутамат. Должна поддерживаться достаточно высокая натриемия (волемия) для обеспечения наилучших условий фильтрации. По J. Hamburger (1966), умеренная азотемия также целесообразна, как повышающая диурез осмолярным действием мочевина. Добавление СаСО3 облегчает борьбу с метаболическим ацидозом и нарушением метаболизма кальция и фосфора. 

Безбелковая или малобелковая диета особенно показана при тяжелой уремической диспепсии (тошнота, рвота, анорексия, икота) и выраженной неврологической симптоматике (слабость, зуд, изменения ЭЭГ), причем эти жалобы довольно быстро устраняются, значительно снижается азотемия и повышается гемоглобин. 

Помимо итальянских авторов (С. Giordano, S. Giovanetti), углубленно изучавших нарушения обмена при уремии в более широком физиологическом плане, немалым опытом применения малобелковой диеты (20—25 г) располагают английские, американские, французские, польские, советские авторы. Получены удовлетворительные результаты при этой диете у больных с фильтрацией около 10—5 мл/мин, а иногда даже ниже (3—4 мл/мин). 

G. Berlyne и соавт. (1971) имеют опыт более чем 5-летнего лечения 300 больных хронической уремией с фильтрацией около 5 мл/мин. Клиническое улучшение наступало быстро при назначении белковой яично-молочной диеты с содержанием 20 г белка, 30 ммоль калия в день с включением диализированного молока; 1—2 ммоль калия на 200 мл молока на курс лечения [Berlyne G., Epstein N., 1971]. Лишь при фильтрации меньше 3 мл/мин обычно требовался диализ. По данным D. Snyder и J. Merrill (1960), при диете с содержанием 22 г белка у 10 из 14 больных с ХПН наступило улучшение желудочно-кишечных симптомов. В наблюдениях Н. de Wardener при диете с содержанием белка 0,22 г/кг (мясо, яйца), 3000 кал и минимум 100 ммоль натрия, при нормальном артериальном давлении и фильтрации 3—6 мл/мин содержание мочевины крови у части больных падало до 16 ммоль/л и ниже. Однако более 1/5 больных не выносят подобных диет. 

Как показал опыт нашей клиники в сотрудничестве с Институтом питания АМН СССР [Тареев Е. М. и др., 1972], диета с содержанием 20 г животного белка и использованием крахмала с более широким набором блюд давала вполне удовлетворительные результаты и тем более диета с 40 г полноценного белка — для менее тяжело больных. В то же время при исключительно картофельной диете, предложенной польскими учеными, содержащей 23,5 г белка и достаточное количество всех эссенциальных аминокислот („экзогенных”), кроме метионина, который добавляется в количестве 1,5 г рацемического вещества (допустимо при отсутствии гиперкалиемии), исчезали рвота и тошнота, улучшалось самочувствие больных, падала мочевина крови. Такова же диета с исключительно растительным (пшеничным) белком. 

У здоровых лиц сохранялось азотистое равновесие (со снижением мочевины крови наполовину) при диете с 12 г азота почти исключительно растительного происхождения (90—95% пшеничной муки) на протяжении 50 дней [Bolouchi et at., 1968]. 

Необходимо, однако, подчеркнуть, что при малобелковой диете больной находится по существу на грани своеобразного физиологического эксперимента, особенно когда ему угрожают повышенный распад ткани — инфекция (активный пиелонефрит), лихорадка, выраженная гипертония, другие стрессовые влияния. Надежными показателями улучшения следует считать, помимо исчезновения уремической интоксикации, увеличение массы тела, нарастание альбуминов сыворотки. 

Однако длительность диетического успешного лечения чаще всего не превышает нескольких месяцев и не может идти в сравнение с длительностью улучшения при использовании искусственной почки. По мнению ряда клиницистов, строгая диета скорее облегчает наиболее субъективно тягостные ощущения больных (на чем делали акцент и итальянские авторы) на тот или другой срок, не предотвращая наступления терминального периода.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология