Преднизолон в лечение волчаночного нефрита

26 Сентября в 9:56 778 0


В лечении волчаночного нефрита за последние два десятилетия достигнуты определенные успехи. Применяются в основном две группы лекарственных препаратов — КС и цитостатики; определенное место в терапии этого заболевания занимают также антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты и 4-аминохинолины. 

В последние годы предлагаются и новые подходы к лечению. КС и цитостатиками лечат волчаночный нефрит уже четверть века, однако, несмотря на столь значительный опыт, многое остается неясным. Спорными являются вопросы преимущества этих двух видов препаратов друг перед другом, сочетанного их применения перед изолированным, преимуществ одних цитостатиков перед другими. Проблема осложняется из-за возможности очень тяжелых, иногда летальных, осложнений лекарственной терапии, вследствие разнородности групп, результаты лечения которых обобщаются разными авторами. 

Преднизолон остается основой лечения, хотя неясно, от чего преимущественно зависят хорошие результаты при его применении — от подавления воспаления, угнетения синтеза антител и образования иммунных комплексов, влияния на миграцию лимфоцитов, способности стабилизировать лизосомальные мембраны или действия на проницаемость клубочковых капилляров. 

Доказана большая эффективность высоких доз преднизолона (50—60 мг/сут и выше) по сравнению с малыми (до 30 мг/сут). Малые дозы могут подавлять лихорадку, кожные поражения, суставной синдром, серозиты, иногда даже пневмониты или эндокардит, но недостаточно влияют на почечный процесс. В случае применения больших доз преднизолона эффект отмечается примерно у половины больных [Pollak V. et al.r 1961; Hagge W. et al., 1967, и др.]. 

Некоторые авторы наблюдали и значительно лучшие результаты. Так, К. Lange и соавт. (1965) при лечении 15 больных СКВ (из них 13 с волчаночным нефритом) высокими дозами преднизолона (80—100 мг/сут в течение 2 мес) отметили улучшение у 13. По данным J, Donadio и соавт. (1978), улучшение наступило у 21 из 26 больных, леченных высокими дозами этого препарата (60 мг/сут в течение 2 мес с последующим медленным снижением). В наших наблюдениях [Тареева И. Е., 1976] среди 48 больных активным волчаночным нефритом (в том числе 20 с НС), получавших длительно большие дозы (40 мг/сут и выше) преднизолона, улучшение непосредственно после лечения было отмечено у 33 и сохранилось при последующем наблюдении у 21 человека. 

Трудность проведения такой массивной стероидной терапии определяется необходимостью балансирования между стремлением подавить активность нефрита и страхом перед многочисленными побочными явлениями — нарастанием гипертонии, кровоточащей язвой желудка, тяжелыми инфекциями, костными поражениями, в том числе такими тяжелыми, как компрессионные переломы позвоночника, асептические некрозы костей и др. В некоторых сообщениях смертность прямо зависела от осложнений, связанных с длительным применением высоких доз КС. 


В этом плане привлекает внимание новая схема терапии КС, дающая как будто меньше осложнений — сверхмассивная, ударная терапия («пульс»-терапия), применяющаяся шире в трансплантологии при кризах отторжения и введенная в терапевтическую нефрологию (именно для лечения волчаночного нефрита) Е. Cathcart и соавт. в 1976 г. При этом больным делают внутривенное вливание метилпреднизолона (урбазон) по 1000 мг в течение 3 дней с последующим длительным лечением умеренными дозами. 

В наблюдениях Е. Cathcart и соавт. у всех 7 больных, которых так лечили, были отмечены быстрое улучшение иммунологических показателей и стабилизация почечного процесса. R. Levinsky и др. показали, что такая ударная доза приводит к исчезновению из циркуляции иммунных комплексов, чего не всегда можно добиться стероидным лечением по обычной схеме. Наибольшим опытом проведения «пульс»-терапии располагают, по-видимому, R. Kimberly и соавт., доложившие о таком лечении 25 больных волчаночным нефритом (из них 17 — с повышенным содержанием креатинина): у половины больных снизились креатинин, протеинурия, у всех уменьшился титр антител к ДНК и повысился уровень комплемента; быстрое и отчетливое улучшение отмечено у 4 больных. 

Мы применили «пульс»-терапию 5 больным с очень тяжелым подострым волчаночным нефритом (креатинин от 0,33 до 1,32 ммоль/л): у 2 отмечены некоторое снижение креатининемии и стабилизация почечного процесса, у 1 больной, леченной после «пульс»-терапии гепарином, наблюдалось значительное улучшение. Очевидно, следует применять эту схему лечения в более ранних стадиях заболевания, когда имеются еще какие-то репаративные возможности почечной ткани, есть субстрат, на который может подействовать терапия. 

Следует упомянуть о прерывистой стероидной терапии (однократный прием двойной суточной дозы один раз в 2 дня). Ранее мы применяли эту схему как при обострениях волчаночного нефрита, так и для поддерживающей терапии [Тареева И. Е., 1972], а в последние годы — только для поддерживающей терапии.

Тареев Е.М., Серов В.В., Куприянова Л.А.
Клиническая нефрология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология