Поражение почек при медикаментозно-аллергической гемолитической анемии

30 Сентября в 12:44 3388 0


При лекарственной болезни, сопровождающейся острой медикаментозно-иммунной гемолитической анемией (типа Ледерера), помимо непосредственного поражения вследствие острых расстройств микроциркуляции, как при анафилактическом шоке, и более поздних поражений, как при лекарственной болезни типа сывороточной, в почках возникают изменения, свойственные гемолитической почке любой иной природы. 

Основное значение при этом имеет чисто механическое воздействие кристаллов гемоглобина, выпадающих в осадок в кислой вследствие гемодинамической аноксии тканей почек среде, закупоривающих просветы канальцев и повреждающих канальцевый эпителий (гемоглобинурийный нефроз). Растворенный гемоглобин и гемоглобинурия, по общему мнению, в механизме поражения почек существенного значения не имеют. 

Медикаментозно- иммунный гемолиз возникает, как правило, остро и клинически выражается высокой лихорадкой, иногда с ознобом, диспепсическими расстройствами, абдоминальным синдромом и болями в пояснице, гепатолиенальным синдромом, а также рано возникающей олигурией вплоть до полного прекращения выделения мочи. В случаях быстрого возникновения анурии особенно трудно категорически исключить значение факта закупоривания канальцев кристаллами или цилиндрами гемоглобина, усугубляющих анурию также и чисто рефлекторно. 

Обычно уже в ближайшие часы выявляются прямые признаки гемолиза в виде появления гемоглобина и повышения содержания непрямого билирубина в сыворотке крови, большей или меньшей иктеричности склер и кожи, анемии, гемоглобинурии и т. п. Помимо этого, в олигоанурической стадии может внезапно развиться недостаточность сердца с тахикардией, ритмом галопа и отеком легких вследствие резкого повышения артериального давления. 

Поражение почек проявляется вначале лишь олигурией, протеинурией и микрогематурией. При этом уже в первых порциях мочи может быть обнаружен свободный гемоглобин, иногда изменяющий окраску мочи и этим привлекающий внимание больного и врачей. Выделение кристаллов гемоглобина может приводить к раздражению чувствительных зон мочевыводящих путей (устья мочеточников, дно мочевого пузыря) и появлению тягостной дизурии. Однако моча может содержать только значительное количество белка. 

Как правило, поражение почек при медикаментозно-иммунном гемолизе имеет доброкачественный характер и быстро исчезает при проведении адекватных мероприятий. В более легких случаях суточное количество мочи уменьшается до 300— 200 мл, хотя частота мочеиспусканий может быть значительно увеличена вследствие раздражающего действия кристаллосодержащего экскрета почек. Признаки поражения почек при этом держатся около 3 нед и затем исчезают без следа. В тяжелых случаях уже в первые часы криза может наступить смерть больных от отека легких. 

Больному Е., 30 лет, в порядке ревакцинации с интервалом в 13 мес была сделана вторая инъекция 1 мл вакцины "Табте" под кожу. Через час у него появились головная боль, тошнота, а позднее рвота, озноб, повысилась температура, была дизурия. Больной умер от отека легких через 4½ ч, до осмотра врачом. Клинический диагноз не установлен. 

При морфологическом исследовании выявлены анемия, признаки внутрисосудистого гемолиза, незначительная спленомегалия, полнокровие мягкой мозговой оболочки и отек легких, а также поражение почек. Макроскопически ткань их была дряблой, несколько выбухала с поверхности разреза, имела слегка красноватый оттенок как в области коры, так и медуллярного вещества. Микроскопически в эпителии канальцев были видны признаки дистрофии и некроза клеток, просветы канальцев были расширены и содержали скопления кристаллов гемоглобина и цилиндры из буроватой массы, дающей реакцию на гемоглобин, а также белковую жидкость (нефрогидроз). Строма почек была резко отечна и содержала гистиолейкоцитарные инфильтраты, особенно значительные на границе коркового и медуллярного слоев. Незначительные инфильтраты из лимфоидных клеток и полибластов имелись кое-где вокруг сосудов.

Применение больших доз КС и гемодиализа позволило существенно повлиять на течение лекарственной болезни, в том числе при гемолитическом кризе, и значительно снизить летальность. Однако в наши дни прогноз подобных форм этой болезни остается очень серьезным вследствие достаточно быстрого нарастания признаков ОПН и некоторых других осложнений гемолиза. 

Больная С., 22 лет, 10.01.79 г. умерла от рецидива острого гемолитического криза. Впервые такой криз возник около 10 лет назад (в 1968 г.) в связи с сенсибилизацией к сульфаниламидам и производным пиразолона, примененным по поводу катаральной ангины. Тогда была тщательно обследована в гематологическом отделении и в течение нескольких лет находилась под наблюдением гематолога. Рецидив гемолиза наступил в период первой беременности (14—16 нед) с угрозой выкидыша после приема внутрь амидопирина и димедрола вечером 8.01.79 г. В течение ночи была рвота слизью и желчью. 

9.01.79 г. утром самочувствие стало быстро ухудшаться: повысилась до субфебрильной температура, появились признаки очагового нарушения мозгового кровообращения в виде онемения и слабости правой руки, слабость, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия до 105 в минуту, АД 130/50 мм рт. ст., печень и селезенка были в пределах нормы. В течение дня быстро нарастала анемия: Нb в 9 ч — 62 г/л, в 12 ч — 48 г/л, в 15 ч 30 мин — 42 г/л. Гематокрит к 16 ч был равен 10%. Содержание непрямого билирубина в сыворотке крови возросло с 5,1 до 17,1 ммоль/л. В 18 ч сыворотка крови была интенсивно окрашена в красный цвет. 


Количество выделяемой мочи резко уменьшилось: в 10 ч моча имела «насыщенный цвет», за 9 ч (к 19 ч) ее выделилось около 100 мл, моча имела вишневый цвет; в дальнейшем через катетер выделялась по каплям кровавого цвета. В утренней порции мочи 9.01.79 г. относительная плотность 1,014, белка 0, 99‰, неизмененные и выщелоченные эритроциты — до 12, лейкоциты — до 4, цилиндры гиалиновые — 0—1, зернистые — 1—2 и цилиндроиды — 1—2 в поле зрения. Несмотря на применение десенсибилизирующей терапии, включая стероидные гормоны до 150 мг за 12 ч, введение жидкости, прямое переливание крови и симптоматическую терапию, состояние больной продолжало ухудшаться: в 15 ч температура повысилась до 38,6 °С, в 18 ч развился отек легких, в связи с которым больная была переведена на ИВЛ; частота сердечных сокращений была 132 в минуту. Несмотря на продолжавшуюся реанимационную и противогемолитическую терапию 10.01.79 г. в 15 ч наступила смерть.

При патологоанатомическом исследовании выявлены резко выраженная анемия, признаки внутрисосудистого гемолиза, дистрофические изменения в ткани паренхиматозных органов (печень, головной мозг), выраженный геморрагический синдром (кровоизлияния в слизистые оболочки) множественные инфаркты селезенки и почек. Печень и селезенка не были увеличены. Признаков хронического гемолиза не выявлено. 

Макроскопически обе почки были размером 12х5х4 см, капсула с них снималась легко, обнажая ровную поверхность. Толщина коркового слоя составляла 0,7 см, мозгового — 1,2 см, граница между ними была сохранена. В корковом веществе правой почки были видны множественные геморрагические инфаркты треугольной формы с расплавлением одного из них. На разрезе почки были бледными, слизистые оболочки их блестящие. В мочевом пузыре содержалось незначительное количество прозрачной мочи. Микроскопически в почках выявлена зернистая атрофия эпителия извитых канальцев, тромбирование многих мелких сосудов (тромбоцитопеническая тромботическая микроангиопатия Мошковица), множественные инфаркты ткани, густые инфильтраты из лимфоидных и эозинофильных клеток. 

Патологоанатомический диагноз: «Медикаментозно-иммунная гемолитическая анемия. Гемолитический криз (по клиническим данным). Геморрагический синдром: множественные кровоизлияния в сердце, желудок, эндометрий. Множественные ишемические инфаркты селезенки и правой почки. Резкое малокровие. Бурая атрофия печени. Дистрофия паренхиматозных органов. Отек головного мозга и легких. Маточная беременность». 

Следовательно, так называемая острая гемолитическая почка является своеобразным компонентом лекарственной болезни тяжелого течения, сопровождающейся острым гемолитическим кризом. Подобное осложнение, связанное с последствиями острых гемоциркуляторных нарушений в ткани почки рефлекторно-шокового характера и обтурацией канальцев почек кристаллами гемоглобина, может наступить после первого же криза и закончиться летально, как в приведенном примере.

Лечение медикаментозно-аллергических поражений почек при лекарственной болезни

Лечение всех форм поражения почек при лекарственной болезни включает обязательное исключение плохо переносимого препарата, применение стероидных гормонов и, по показаниям, тех или иных симптоматических средств (сердечные гликозиды, антигемолитические препараты, антикоагулянты и др.) с учетом их индивидуальной переносимости больным и под постоянным врачебным контролем. Применять антибиотики у больных этой группы следует лишь по очень строгим показаниям при наличии очевидных признаков инфекционного процесса. Профилактическое назначение антибиотиков, как и других лекарственных средств, в подобных случаях противопоказано. 

Борьба с олигоанурией проводится по общим правилам. При этом особо важное значение имеют мероприятия, направленные на выравнивание метаболических нарушений. При наличии ОПН применяют гемодиализ или перитонеальный диализ. 

Важнейшей особенностью лечения нефропатий при лекарственной болезни является необходимость особенно тщательного выбора каждого препарата для его применения в конкретном случае и постоянное стремление к рациональному сокращению числа одновременно применяемых лекарственных средств. В случае подозрения на острый гемолиз необходимо, помимо прекращения дальнейшего приема плохо переносимого препарата, принять меры к изменению реакции мочи на щелочную путем назначения гидрокарбоната натрия в порошке внутрь, в растворе в клизмах и парентерально, увеличить количество употребляемой жидкости с целью усиления диуреза, а также применять антиспастические средства.

Клиническая нефрология
под ред. Тареева Е.М.
Похожие статьи
показать еще
 
Урология