Поражение почек при диспротеинозах

04 Сентября в 9:40 773 0


Прогноз при многих диспротеинозах в ряде случаев определяется поражением почек. Особенности течения нефропатии, скорость прогрессирования почечной недостаточности нередко относятся к важным факторам, влияющим на продолжительность жизни данной категории больных [Андреева Н. Е. и соавт., 1966; Carbone P. et al., 1967]. 

Это положение в первую очередь относится к миеломной болезни, которая, главным образом, и будет рассмотрена в этом разделе, но также к другим моноклоновым гаммапатиям — макроглобулинемии Вальденстрема, криоглобулинемии, криофибриногенемии, болезни тяжелых цепей. 

Так, по данным W. Püschel и соавт. (1978), среди 120 больных с плазмоцитомой смерть от уремии наступила у 29 (24,1%); по наблюдениям Е. Bayrd и соавт. (1958), этот процент приближается к 60. Поражение почек при миеломной болезни может развиться остро (ОПН), в том числе и в связи с использованием некоторых методов обследования, например, рентгеноконтрастных. 

Наиболее типично сочетание поражения почек с другими характерными признаками миеломной болезни (общие симптомы, резкая диспротеинемия, анемия, плазматизация костного мозга, изменения в костях и др.). В этих случаях миеломная болезнь и связанная с ней нефропатия обычно диагностируются своевременно. 

Больной Г., 83 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в поясничном отделе позвоночника, общую слабость, сухость во рту. Около 7 лет назад впервые выявлена небольшая протеинурия (0,06—1,3‰) при хорошей функции почек, затем повышение СОЭ до 25—36 мм/ч. 

В последующие годы протеинурия увеличилась до 2,5‰, обнаружены резкое повышение СОЭ (до 70 мм/ч) при еще нормальной периферической картине красной и белой крови, протеинурия с выделением до 3 г белка в сутки и парапротеина в области фракции, увеличение числа плазматических клеток (до 23%) в костном мозге, начинающееся снижение функции почек (относительная плотность мочи 1008—1012 при креатинине крови 0,12 ммоль/л, ЖФ 50 мл/мин). 

Через год картина компрессии грудного и поясничного позвонков, спровоцированная ушибом. Отмечается дальнейшее прогрессирование миеломной болезни: появление очагов деструкции в костях овода черепа, анемии (Нb 90 г/л), лейкопении, тромбоцитопении, нарастание почечной недостаточности (креатинин крови 0,31 ммоль/л, КФ 20 мл/мин). Уточнен тип миеломы: парапротеин выявлен в области IgG, обнаружены легкие цепи IgG, К-типа. 

Однако следует помнить, что имеются варианты множественной миеломы, когда поражение почек предшествует другим клиническим признакам болезни или выступает как единственное ее проявление [Walker W. et al., 1971; Zlotnick A. et al., 1975], «открывающее» болезнь. В последнем случае в отличие от типичного варианта болезни поражение почек долгое время ошибочно трактуется как самостоятельное почечное заболевание, особенно при отсутствии обнаруживаемой обычными способами диспротеинемии. 

Больной Г., 45 лет, поступил в клинику с диагнозом «острый нефрит» и жалобами на общую слабость. За 5—6 мес до поступления был обследован в связи с поездкой в санаторий — отклонений от нормы обнаружено не было; после возвращения в связи с пищевой токсикоинфекцией был госпитализирован: в стационаре впервые выявлена протеинурия до 9,9 ‰, возросшая затем до 13 ‰. При этом СОЭ оставалась в пределах 5—10 мм/ч, биохимические показатели крови — норма. 

При обследовании в клинике, кроме большой протеинурии (до 6,9‰—7,6 г/сут) изменений со стороны внутренних органов обнаружено не было. Обращено внимание на изолированный характер протеинурии, которая не сопровождалась НС и выявляемой обычными способами диспротеинемией (СОЭ 5—10 мм/ч, нормальные электрофорограмма белков крови и осадочные пробы). Это позволило исключить первичный характер поражения почек, хотя при биопсии и были обнаружены изменения, напоминающие картину мембранозной нефропатии. 

Возникло предположение о миеломной болезни с поражением почек, которое было подтверждено электрофорезом белков мочи, выявившим М-градиент в зоне β-глобулинов; парапротеинемический характер его был доказан иммуноэлектрофорезом. Хотя при рентгенологическом исследовании костной системы очагов деструкции обнаружено не было, через 3 нед после поступления в стационар развилась нижняя параплегия с расстройством функций тазовых органов, пролежнями и при нарастающей интоксикации наступила смерть. На вскрытии диагноз множественной миеломы с поражением почек подтвердился. 

В настоящее время миеломная болезнь относится к неопластическому поражению плазматических клеток, пролиферация которых сопровождается продукцией аномальных иммуноглобулинов. Обычно клеточная пролиферация касается только одного клона Ig. 

По данным обзорного исследования, обобщающего 276 больных с миеломой (Med. Res. Council., 1973], парапротеин чаще всего относился к IgG (51%) или IgA (25%);, IgD встретился всего в 2% случаев. Хотя, по этим данным, белок Бенс-Джонса обнаруживался в сыворотке только у 17% больных, фрагменты легких цепей парапротеина (белка Бенс-Джонса) в моче больных миеломой выявлялись значительно» чаще (в 60—70% случаев), что подтверждает высокую степень корреляции при миеломе между поражением почек и присутствием в моче белка Бенс-Джонса. 

Наиболее характерными для поражения почек при миеломе считаются изменения в канальцах, значительно реже в процесс вовлекаются клубочки (главным образом в связи с отложением амилоида); нередко выявляются нефрокальциноз, обычно связываемый с гиперкальциемией, и признаки, напоминающие пиелонефрит (правда, без достаточных оснований для инфекционной природы этих изменений); наконец, можно обнаружить и явления ишемии почки, особенно если учесть частоту возникновения миеломы в пожилом возрасте. 

Хотя нефрокальциноз, «пиелонефритические» изменения, а также ишемия, несомненно, способствуют основному механизму поражения почек при миеломе — обструкции канальцев, они не являются специфическими для этого вида нефропатий. Под термином «миеломная почка» подразумевают характерные изменения канальцев, расширенный просвет которых заполнен особыми эозинофильными или полихроматофильными «слепками» (цилиндры с эпителиальными включениями синцитиального типа). Эти цилиндры располагаются на большом протяжении нефрона, но прежде всего в петле Генле, дистальных канальцах и собирательных трубках. 


Появление интратубулярных цилиндров связывают с преципитацией белка Бенс-Джонса, которой способствуют низкие значения pH (pH 6,5—7,5 обычно ингибирует эту преципитацию). В составе цилиндров с помощью иммунофлюоресценции обнаруживают иммуноглобулины или легкие цепи белка Бенс-Джонса [Lewy D. et al., 1968], цилиндры могут также содержать альбумин, фибриноген, уропротеин Тамма—Хорсфалла [McQuen Е. et al., 1966; Levy D. et al., 1968]. 

При отсутствии протеинурии Бенс-Джонса цилиндры обычно не находят. Иногда у больных множественной миеломой в канальцевых слепках выявляется амилоид. Так, P. Vassar и С. Culling (1962) у 57 из 87 больных обнаружили положительную реакцию на тиофлавин Т. Этот факт представляет интерес в связи с обсуждением вопроса о развитии амилоидоза при миеломной болезни, встречающегося, по данным некоторых авторов, у 20% больных [Puschel W. et al, 1978]. 

Несмотря на то что возникновение амилоидоза при миеломной болезни было известно уже давно и при этом делались попытки связать его с белком Бенс-Джонса, только в последние годы благодаря работам G. Glenner и соавт. (1971), выделивших с помощью протеолиза из белка Бенс-Джонса фибриллярный протеин, по физическим и ультраструктурным свойствам напоминающий амилоид, такая взаимосвязь получила некоторое обоснование: возможно, фильтрующийся белок Бенс-Джонса реабсорбируется и катаболизируется почечными канальцами, частично превращаясь в амилоид. 

Обнаружение связи между вариабельной частью легких цепей иммуноглобулинов и амилоидом делает вполне допустимыми прямые взаимоотношения между образованием моноклонового белка при миеломной болезни и амилоидозом. Возможно, большая частота амилоидоза при IgD-плазмоцитоме (у 44% больных по сравнению с 15% при других плазмоцитомах) [Jancelevicz Z. et al., 1975], которая, как известно, характеризуется преобладанием λ-типа легких цепей почти у 90% больных с этим видом плазмоцитомы, и объясняется данным предположением. 

Такую гипотезу подтвердили W. Epstein и М. Tan (1972), показавшие in vitro способность лизосомальных ферментов, экстрагированных из нормальных почечных гомогенатов, превращать легкие цепи иммуноглобулинов в амилоидоподобные фибриллы. Хотя данная концепция возникновения амилоидоза при миеломе и представляется весьма интересной в обсуждении патогенеза амилоидоза вообще, проблему взаимосвязи между амилоидозом и миеломой нельзя считать решенной, так как весьма вероятным кажется и факт появления старческого амилоидоза, в том числе при заболеваниях старческого возраста, к которым можно отнести и миелому. 

В противоположность канальцам клубочки почек при миеломной болезни почти не изменены, исключая случаи амилоидоза, но и при нем в связи с миеломой поражение клубочков весьма умеренно. Иногда обнаруживается диффузное уплотнение капиллярных стенок, в далеко зашедших случаях напоминающее диабетический гломерулосклероз. Допускается возможность более выраженных гломерулярных поражений за счет интрамембранозных или субэндотелиальных депозитов парапротеина. 

Правда, эти изменения в основном выявляются при макроглобулинемии Вальденстрема и идиопатической криоглобулинемии [Verroust P. et al., 1971], но в последние годы появились описания мезангиопролиферативной гломерулопатии с субэндотелиальными депозитами и при множественной миеломе [Verroust P. et al., 1971, Rifle G. et al., 1976]. Наличие субэпителиальных депозитов, происхождение которых, как известно, связывают с иммунокомплексным генезом гломерулопатии [Dixon F., Wilson С., 1972], обычно свидетельствует о том, что к миеломной болезни присоединяется ГН [Dhar S. et al., 1977]. 

Представляет интерес, что в эксперименте пролиферативный ГН с субэпителиальными электронно-плотными депозитами был вызван у хомяков после имплантации им мышиной миеломы, секретировавшей α2-глобулин [Zlotnik A. et al., 1975]. 

В интерстиции почек при миеломной болезни выявляют участки фиброза и клеточных инфильтратов, в основном состоящих из лимфоцитов, но иногда и полиморфноядерных лейкоцитов, заставляющих заподозрить инфекцию. 

Наконец, определенные изменения, прежде всего связанные с возрастом, обнаруживают в кровеносных сосудах, в которых могут выявляться и отложения амилоида. 

В отличие от множественной миеломы поражение почек при других диспротеинозах носит преимущественно характер гломерулопатии без признаков канальцевой патологии. Так, при макроглобулинемии Вальденстрема чаще всего обнаруживаются изменения типа гломерулосклероза [Zollitiger Н., 1958], нередко с эозинофильными гиалиновыми тромбами в просвете капилляров; иммунофлюоресцентное изучение этих тромбов выявляет отложение IgM-макроглобулина [Моrel-Maroger G. et al., 1970]. 

Поражение почек обычно возникает и при смешанном типе криоглобулинемии и характеризуется еще более выраженным иммунокомплексным механизмом — иммунофлюоресценция четко выявляет гранулярные отложения в клубочках комплексов IgG/IgM [Morel-Maroger G. et al., 1974], часто сопровождающиеся морфологической картиной пролиферативного нефрита — мезангиопролиферативного или мембранозно-пролиферативного [Imbasciati Е. et al., 1979]. При криофибриногенемии основные изменения находят также в клубочках почек, но они обычно ограничиваются образованием фибриновых тромбов [Zlotnik A. et al, 1969]. Поражение почек при болезни тяжелых цепей практически не изучено [Zlotnik A. et al., 1975]. 

Таким образом, изменения, возникающие в почках при различных диспротеинозах и прежде всего при миеломной болезни, разнообразны, и не всегда специфичны. Однако, несомненно, вместе с типичным для «миеломной» почки поражением канальцев они обусловливают клиническую картину нефропатии, особенностью которой следует считать фатальное развитие почечной недостаточности.

Клиническая нефрология 
под ред. Е.М. Тареева
Похожие статьи
показать еще
 
Урология