Патогенез вазоренальной формы нефрогенной артериальной гипертензии

16 Августа в 9:11 1342 0


В 1898 г. Тигерштедт и Бергманн, анализируя результаты своих экспериментов на кроликах, предположили существование в ишемизированных почках вещества, приводящего к артериальной гипертензии. Это вещество, введенное в виде водного экстракта ишемизированной почечной ткани в кровь здоровым кроликам, резко повышало у них артериальное давление. Авторы пришли к выводу, что почечная ткань в условиях ишемии выделяет прессорное вещество, которое они назвали ренином (от лат. ren — почка). 

В настоящее время доказано, что клетки юкстагломерулярного комплекса почки (рис. 1) в условиях ишемии вырабатывают протеолитический фермент — ренин. 

Юкстагломерулярный комплекс почки. 1 - капилляры клубочка почки; 2 - выносящая артерия; 3 - приносящая артерия; 4 - лигатические нервы, 5 - дистальный каналец нефрона; 6 - клетки юкстагломерулярного комплекса.
Рис. 1. Юкстагломерулярный комплекс почки. 1 - капилляры клубочка почки; 2 - выносящая артерия; 3 - приносящая артерия; 4 - лигатические нервы, 5 - дистальный каналец нефрона; 6 - клетки юкстагломерулярного комплекса.

В почках больных вазоренальной артериальной гипертензией на стороне стеноза, как правило, находят гипертрофию клеток юкстагломерулярного комплекса с увеличением в них количества секретируюших гранул, а также высокую активность ренина в венозной системе почки. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина — результат не столько шиемии, сколько изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т.е. перепад давления) дистальнее сужения. Это способствует уменьшению напряжения стенок приносящих артерий, возбуждению геморецепторов (канальцевой структуры, органически связанной с юкстагломерулярным комплексом), что и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с α2-глобулином (ангиотензиногеном), выделяющимся из печени. 

В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Различают ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами полипептидами — ангиотензиназами (рис. 2). 

Образование и инактивация прессорного ангиотензина
Рис. 2. Образование и инактивация прессорного ангиотензина


Ангиотензин II при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко повышается чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает периферическую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия, задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление (рис. 3). 

Патогенез вазоконстрикции (схема).
Рис. 3. Патогенез вазоконстрикции (схема).

Высказывается положение, что существуют и другие механизмы, играющие патогенетическую роль в развитии артериальной гипертензии при стенозе почечной артерии. Например, доказано, что окись азота у собак ингибирует острую артериальную гипертензию, вызванную сужением почечной артерии одной из здоровых почек. Иными словами, окись азота может быть использована для купирования вазоконстрикторного действия ангиотензина II. 

Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии удалось установить, что определенную роль играют и биологически активные полипептиды — кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление. 

Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконстрикторное действие ангиотензина II. 

Важным моментом патогенеза вазоренальной артериальной гипертензии при одностороннем почечном заболевании является возможность развития тяжелых сосудистых интрапаренхиматозных повреждений в так называемой интактной почке в виде артериосклероза при относительной функциональной сохранности почечной паренхимы на стороне поражения. 

Однако не все стенозы почечной артерии физиологически значимы, т.е. стеноз почечной артерии и артериальную гипертензию могут вызвать другие причины. Для патогенетической зависимости артериальной гипертензии от стеноза необходима определенная степень сужения диаметра почечной артерии, которая приводит к редуцированию почечного кровотока (плазмотока) и возникновению клинически значимой ишемии почки. Для включения такой цепи реакций необходим стеноз, по крайней мере 60~70% диаметра почечной артерии.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология