Патогенез острой почечной недостаточности

16 Августа в 13:11 891 0


Полиэтиологичность острой почечной недостаточности определяет существование различных патогенетических механизмов. При острой почечной недостаточности, обусловленной преренальными факторами, основным механизмом развития патологических изменений является ишемия почки. Ключевым моментом для возникновения ишемии, ведущей к острым тубулярным изменениям, является уменьшение почечного кровотока, ее финалом, ведущим непосредственно к развитию острой почечной недостаточности, является уменьшение тубулярного тока жидкости. 

Изменение в уровне доставки натрия и воды к дистальным канальцам, находящимся в связи с macula densa, может стимулировать секрецию ренина, усугубляя ишемию. Уменьшение выделения в почечном мозговом веществе вазодилататоров, в том числе простагландинов, еще в большей степени уменьшает почечный кровоток. При резкой констрикции сосудов коры почки кровь, не доходя до нее, попадает в пограничный слой между корой и мозговым веществом (юкстамедуллярный слой). Возникает стаз в кровеносной системе, повышается давление в канальцах и как следствие снижается клубочковая фильтрация. 

Возникает тяжелая ишемия наиболее чувствительных к гипоксии дистальных канальцев, что вызывает некроз канальцевого эпителия и базальной мембраны, вплоть до развития тубулярного некроза. Анурия при этих обстоятельствах связана не только с нарушением функции эпителиального слоя, но и с обтурацией просвета канальцев фрагментами некротизированных эпителиальных клеток и белковым детритом. 

Различные токсические агенты не только оказывают прямое воздействие на эпителий канальцев, но и вызывают вторичные ишемические изменения, обусловленные снижением почечного кровотока в результате как прямого действия токсинов, так и системных нарушений гемодинамики. 

Нарушение оттока мочи при обструкции мочевых путей ведет к перерастяжению мочеточника, лоханки, чашечек, собирательных канальцев, дистального и проксимального отделов нефрона. Вначале фильтрация уменьшается незначительно. Это обстоятельство связано с тем, что происходит обратный отток мочи в результате пиеловенозного рефлюкса. Если степень гидростатического давления невысока и нет критического сдавления капилляров канальцев и клубочков, то после восстановления пассажа мочи возможно достаточно быстрое восстановление функциональной способности почки без применения гемодиализа. Однако при длительной окклюзии — более 3 дней, высоком гидростатическом давлении не только нарушается кровоток в клубочках и канальцах, но и развивается тяжелый интерстициальный отек и возникает тубулярный некроз. 


При острой почечной недостаточности почка теряет способность сохранять баланс во внеклеточном секторе организма. Задержка электролитов и повышенное образование катаболической воды ведут к гипергидратации вначале во внеклеточном секторе с повышением концентрации ионов калия, натрия и хлора. Накопление мочевины и креатинина в сыворотке крови нарастает катастрофически быстро. Скорость прироста мочевины может достигать 25 ммоль/л в сутки. 

Снижение содержания бикарбонатов ведет к развитию метаболического ацидоза, нарушению функции клеточных мембран. Вследствие катаболических процессов в клетках происходит распад тканевых белков, жиров и углеводов. В крови повышается содержание аммиака средних молекул. Из клеток высвобождается большое количество калия, что в условиях ацидоза приводит к нарушению сердечного ритма и может способствовать внезапной остановке сердечной деятельности. 

Анемия, связанная в первые дни с гипергидратацией, прогрессирует вследствие гемолиза, снижения продукции эритропоэтина, задержки созревания эритроцитов. Развивается тромбоцитопения со значительным дефектом адгезивной способности пластинок. Вследствие нарушения свертывающей системы крови возникают геморрагические осложнения. Исходом нелеченой или запущенной острой почечной недостаточности является выраженная гиперазотемия, дисэлектролитемия, глобальная гипергидратация (внутри- и внеклеточного секторов).

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология