Патогенез и симптоматика туберкулеза органов мочеполовой системы

08 Августа в 10:30 914 0


Патогенез

Туберкулез органов мочеполовой системы возникает в результате первичной или вторичной гематогенной диссеминации возбудителя туберкулеза. Входные ворота и первичный очаг чаще всего локализуются в легких. С током крови микобактерии туберкулеза попадают в кору обеих почек, при этом образуются мельчайшие туберкулезные очажки. В большинстве случаев при хорошей сопротивляемости организма происходит их рассасывание. Однако иногда в силу тех или иных неблагоприятных общих или местных факторов полного заживления туберкулезных очагов в коре почек не происходит: они или остаются в затихшем состоянии (дремлющая инфекция), или прогрессируют. 

Дальнейшее развитие процесса в почке чаще всего бывает односторонним. Билатеральный туберкулез почек в клинической практике встречается только у больных. Причиной того, что туберкулез развивается преимущественно только в одной почке, являются местные факторы — нарушения гемо- и уродинамики. Таким образом, туберкулез почек, будучи в патогенетическом аспекте двусторонним процессом, клинически сначала чаще всего односторонний. Срок от момента внедрения микобактерии до появления клинических признаков туберкулеза почек составляет в среднем 8 лет. 

Более редкими являются другие пути проникновения возбудителя туберкулеза - через миндалины, лимфатическую систему, желудочно-кишечный тракт. 

Патологическая анатомия

Первоначальные очаги туберкулеза локализуются преимущественно в коре почки. Они желтовато-белого цвета, разного размера, состоят из участков казеозного некроза, окруженных специфическими грануляциями, содержащими эпителиоидные, гигантские и лимфоидные клетки. При дальнейшем прогрессировании заболевания очаги сливаются между собой, вовлекая в патологический процесс новые участки почечной паренхимы. Процесс с коры почки переходит на ее мозговой слой, возникает туберкулезный, деструктивный папиллит. Выйдя за пределы почечной паренхимы, туберкулезный процесс поражает стенку лоханки, а затем распространяется на мочеточник и мочевой пузырь. 

Продолжающийся деструктивный процесс в области сосочка и сводов чашечки или в глубине мозгового вещества почки влечет за собой развитие творожистого (казеозного) распада почечной ткани. Так образуются патологические полости — каверны. В почке они бывают изолированными или сообщающимися с чашечно-лоханочной системой. При частичном заживлении каверны наблюдается рассасывание перифокальных воспалительных изменений, процесс становится фиброзно-кавернозным, может произойти обызвествление казеозных очагов. При неблагоприятном течении туберкулеза почки происходит дальнейшее разрушение паренхимы: каверны увеличиваются, сближаются и соединяются друг с другом. Способствуют этому возникающие сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника, присоединение мочекаменной болезни. Терминальными стадиями поражения почки, которые развиваются в среднем за 3 года, являются поликавернозный туберкулез почки, туберкулезный пионефроз. 

Морфологические изменения в мочевых путях проходят те же стадии — инфильтрации, деструкции, склерозирования. На поверхности слизистой появляются видимые на глаз белесоватые, окруженные венчиком гиперемии, бугорки. В дальнейшем они сливаются, слизистая некротизируется, возникают язвы. При благоприятном течении происходит рубцевание измененных тканей, но для мочевых путей этот процесс также нежелателен, так как возникают сужения мочеточника (чаще в нижней его трети, юкставезикальном отделе) развиваются сморщивание мочевого пузыря, уретерогидронефроз. 


Специфическим элементом патоморфологической картины туберкулеза почки является обызвествление воспалительных очагов. Омелотворению подвергаются очаги казеозного распада, в почке возникают единичный или множественные петрификаты, реже обызвествление захватывает всю почку. Обызвествление туберкулезного очага не означает его санации, так как в глубине петрификат могут находиться сохранившие жизнеспособность микобактерии туберкулеза. 

Классификация

Предложено большое количество классификаций туберкулеза почек. Наиболее удобной для практических врачей-урологов является классификация, в которой процесс развития туберкулеза почки разделен на стадии в зависимости от объема и глубины поражения паренхимы — от начальных инфильтративных изменений до поликавернозного туберкулеза почки, туберкулезного пионефроза. 

I стадия — недеструктивный (инфильтративный) туберкулез почки;
II стадия — начальная деструкция — папиллит или небольшие (диаметра, не более 1 см) одиночные каверны; 
III стадия — ограниченная деструкция — каверна больших размеров и поликавернозный туберкулез в одном из сегментов почки; 
IV стадия — тотальная или субтотальная деструкция (поликавернозный туберкулез 2 сегментов, туберкулезный пионефроз, омелотворение почки). 

Симптоматика и клиническое течение

Характерных клинических проявлений туберкулеза почек, мочевых путей нет. Клиническая картина заболевания зависит от объема поражения и стадии процесса. На ранних стадиях заболевание может протекать клинически бессимптомно. При развитии деструктивных изменений в почках, ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы появляются ноющие боли в поясничной области, симптомы хронической токсикации: слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, похудание. 

При распространении патологического процесса на мочевые пути и мочевой пузырь заболевание может манифестировать клинической картиной цистита. Часто повторяющиеся эпизоды дизурии, плохо поддающейся неспецифической антибактериальной терапии, должны наводить на мысль о возможном туберкулезе мочевых путей. В ряде случаев туберкулез почек может проявляться гематурией, не сопровождающейся какими-либо другими симптомами. У детей преобладают общие симптомы болезни (ухудшение самочувствия, раздражительность, снижение аппетита, субфебрилитет). Дети нечетко указывают локализацию боли, часто показывая на область живота. 

Из сказанного очевидно, что туберкулез почек не имеет характерной клинической картины и может протекать под различными клиническими «масками» хронического пиелонефрита, хронического цистита, опухоли почки и мочевого пузыря, пояснично-крестцового радикулита и др. В связи с этим большое клиническое значение приобретают лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Похожие статьи
показать еще
 
Урология